FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Unit Gawat Darurat

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Pasien Darurat, Gawat danDarurat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr.
Anggota Drg.
dr.
dr.
Petugas pencatat
(notulis)

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD) oleh petugas/perawat.
2. Di lakukan Triase terhadap Pasien dan ditempatkan sesuai dengan tingkat kegawatan.
3. Keluarga atau pengantar pasien dianjurkan untuk mendaftar kebagian pendaftaran.
4. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan penaanganan terhadap pasien
5. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan instruksi pengobatan yang ditulis dalam instruksi pengobatan.
6. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta perubahan kondisi pasien di dalam RM
7. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD, selanjutnya :
a) Pasien dipulangkan
b) Pasien rawat inap
c) Pasien dirujuk
d) Pasien meninggal.
8. Setelah selesai petugas mengisi buku register UGD
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses
1 Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat
(UGD) oleh petugas/perawat.
2 Di lakukan Triase terhadap Pasien dan ditempatkan
sesuai dengan tingkat kegawatan.
3 Keluarga atau pengantar pasien dianjurkan untuk
mendaftar kebagian pendaftaran
4 Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan
penaanganan terhadap pasien
5 Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan
instruksi pengobatan yang ditulis dalam instruksi
pengobatan.
6 Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta Kesalahan pencatatan setelah melakukan instruksi dokter
perubahan kondisi pasien di dalam RM
7 1. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan
perawatan di UGD, selanjutnya :
a) Pasien dipulangkan
b) Pasien rawat inap
Failure Modes
Hambatan pasien masuk ke ruang UGD
Kesalahan transfer pasien dari penerimaan sampai di penempatan
di ruang UGD
Kesalahan menentukan tingkat kegawatdauratan
Kekurangan bed pasien
Kesalahan dalam menyampaikan identitas pasien
Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran RM dan
identitas pasien
Kesalahan menegakan diagnosis
Kesalahan membuat rencana terapi
Kesalahan memberikan tindakan medis dan instruksi
Kesalahan dalam menerjemahkan instruksi dokter
Kesalahan dalam melaksanakan instruksi dokter
Kesalahan menyampaikan informasi tentang obat, tindakan yang
telah dilakukan, informasi kondisi pasien, tidak membuat resume
pasien rujukan, resume pasien pulang, tidak dilakukan stabilisasi
 c) Pasien dirujuk
d) Pasien meninggal.

8 Setelah selesai petugas mengisi buku register UGD Kesalahan dalam pencatatan

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan layanan Unit Gawat Darurat

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab Akibat
1 - Akses ke UGD tidak lancer - Keterlambatan penanganan
- Cara mengevakuasi pasien kurang dipahami - Cedera tambah parah

2 - Petugas kurang memahami proses pemilahan pasien - Kesalahan penanganan

- Keterbatasan anggaran - Keterlambatan penanganan
3 - Keluarga/pengantar Pasien tidak terlalu ingat identitas pasien  Kesalahan pemberian pengobatan dan tindakan
(Nama, tgl)  RM sulit dicari saat Kontrol ulang pasien
- Petugas pendaftaran lupa dan kurang teliti mengisi No RM
dan kelangkapan identitas
4 Dokter tidak meneliti data pasien dalam RM dan tidak Kesalahan pengobatan dan tindakan
mengkomfirmasi ulang identitas
5 Dokter tidak mengisi RM sesuai dengan SOAP Kesalahan pengobatan dan tindakan
Tulisan dokter tidak jelas, sulit dibaca
Terjadi insiden Keselamatan Pasien
6 Instruksi dokter tidak dipatuhi Kesalahan pengobatan dan tindakan
Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring
7 SOP – SOP Pasien dipulangkan, Pasien rawat inap, Pasien Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring
dirujuk, Pasien meninggal, langkah-langkah kurang jelas
8 Petugas kurang patuh terhadap penerapan SOP pengisian RM Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring
dan pencatatan dalam regester pasien di UGD

No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

terjadinya ( kepatahan dideteksi (D= Number(RPN)
O= (S= Severity) Detectability)
RPN =
Occurrence)
OxSxD

1 Hambatan pasien masuk ke ruang 9 7 4 252 5

UGD
2 Kesalahan transfer pasien dari 4 9 8 288 4
penerimaan sampai di penempatan
 di ruang UGD
3 Kesalahan menentukan tingkat 3 9 5 135 9
kegawatdauratan
4 Kekurangan bed pasien 9 4 2 72 11
5 Kesalahan dalam menyampaikan 6 9 6 324 2
identitas pasien
6 Kurang lengkap pengisian data 9 7 4 252 6
RM mulai penomoran RM dan
identitas pasien
7 Kesalahan menegakan diagnosis & 5 10 4 200 7
Kesalahan membuat rencana
terapi
8 Kesalahan memberikan tindakan 5 9 4 180 8
medis dan instruksi
9 Kesalahan dalam menerjemahkan 7 9 5 315 3
instruksi dan melaksanakan
instruksi dokter
10 Kesalahan pencatatan setelah 2 8 4 64 12
melakukan instruksi dokter
11 Kesalahan menyampaikan 9 9 5 405 1
informasi tentang obat, tindakan
yang telah dilakukan, informasi
kondisi pasien, tidak membuat
resume pasien rujukan, resume
pasien pulang, tidak dilakukan
 stabilisasi
12 Kesalahan dalam pencatatan 3 9 4 108 10

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
1 Kesalahan menyampaikan informasi tentang obat, 405 405 15.60
tindakan yang telah dilakukan, informasi kondisi
pasien, tidak membuat resume pasien rujukan,
resume pasien pulang, tidak dilakukan stabilisasi
2 Kesalahan dalam menyampaikan identitas pasien 324 729 28.09
3 Kesalahan dalam menerjemahkan instruksi dan 315 1044 40.23
melaksanakan instruksi dokter
4 Kesalahan transfer pasien dari penerimaan sampai di 288 1332 51.32
penempatan di ruang UGD
5 Hambatan pasien masuk ke ruang UGD 252 1584 59.26
6 Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran 252 1839 70.86
RM dan identitas pasien
7 Kesalahan menegakan diagnosis & 200 2039 78.57
Kesalahan membuat rencana terapi Cut off point
8 Kesalahan memberikan tindakan medis dan instruksi 180 2219 85.51
9 Kesalahan menentukan tingkat kegawatdauratan 132 2351 90.59
10 Kesalahan dalam pencatatan 108 2459 94.75
11 Kekurangan bed pasien 72 2531 97.53
12 Kesalahan pencatatan setelah melakukan instruksi 64 2595 100
dokter

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Setelah dilakukan Kesalahan SOP – SOP Kesalahan dalam Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
tindakan menyampaikan Pasien tindak lanjut saat menyampaikan SOP
pengobatan dan informasi tentang dipulangkan, follow informasi tentang
perawatan di UGD obat, tindakan Pasien rawat inap, up/monitoring obat, tindakan
yang telah Pasien dirujuk, yang telah
a) Pasien
dilakukan, Pasien meninggal, dilakukan,
dipulangkan
informasi kondisi langkah-langkah informasi kondisi
b) Pasien rawat pasien, tidak kurang jelas pasien, membuat
inap membuat resume resume pasien
pasien rujukan, rujukan, resume
resume pasien pasien pulang,
 c) Pasien dirujuk pulang, tidak tahapan stabilisasi
dilakukan
d) Pasien
stabilisasi
meninggal
2 Bila ada keluarga Kesalahan dalam Keluarga Pasien Kesalahan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
pasien, maka menyampaikan tidak terlalu ingat pemberian kewajiban SOP
keluarga pasien identitas pasien identitas pasien pengobatan dan mencatat dan
dianjurkan untuk (Nama, tgl) tindakan pelaporan dalam
mendaftar RM dan buku
RM sulit dicari
kebagian regester, dengan
saat Kontrol ulang
pendaftaran Petugas tulisan jelas,
pasien
pendaftaran lupa singkat dan
dan kurang teliti informative
mengisi No RM
dan kelangkapan
identitas
3 Dokter melakukan Kesalahan dalam Dokter tidak Kesalahan Membuat dan Kepatuhan terhadap
tindakan medis menerjemahkan mengisi RM pengobatan dan Melaksanakan SOP
dan memberikan instruksi dan sesuai dengan tindakan tahapan pengisian
intruksi melaksanakan SOAP sesuai SOP
pengobatan yang instruksi dokter
Tulisan dokter Kewajiban Tulsan
ditulis dalam Terjadi insiden
tidak jelas, sulit dokter dan
intruksi Keselamatan
dibaca perawat dengan
pengobatan Pasien
jelas, singkat dan
jelas
4 Pasien dijemput Kesalahan Petugas kurang Kesalahan dalam Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
dari teras depan transfer pasien patuh terhadap tindak lanjut saat transfer pasien SOP
Unit Gawat dari penerimaan penerapan SOP follow sesuai standard
Darurat (UGD) sampai di pengisian RM dan up/monitoring baku
 oleh penempatan di pencatatan dalam
petugas/perawat ruang UGD regester pasien di
UGD
5 Hambatan pasien Akses ke UGD - Keterlambatan Keterlambatan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
masuk ke ruang tidak lancar penanganan penanganan penataan akses SOP
UGD masuk ke UGD

6 Bila ada keluarga - Keluarga Pasien Kesalahan Kesalahan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
pasien, maka tidak terlalu ingat pemberian pengobatan dan identifikasi pasien SOP
keluarga pasien identitas pasien pengobatan dan tindakan dengan meminta
dianjurkan untuk (Nama, tgl) tindakan KTP atau identitas
Kesalahan dalam
mendaftar yang dimiliki
- Petugas RM sulit dicari tindak lanjut saat
kebagian pasien.
pendaftaran lupa saat Kontrol ulang follow
pendaftaran
dan kurang teliti pasien up/monitoring
mengisi No RM
dan kelangkapan
identitas
7 Dokter dan Kesalahan Dokter tidak Kesalahan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
perawat segera menegakan meneliti data pengobatan dan identifikasi pasien SOP
melakukan diagnosis & pasien dalam RM tindakan ulang, pengisian
pemeriksaan dan dan tidak RM sesuai SOAP.
Kesalahan
penanganan thdp mengkomfirmasi
membuat rencana Tulisan jelas,
pasien sesuai ulang identitas
terapi singkat dan
dengan penyakit
informatif
pasien.

VI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

Prosedur SOP Lama
1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat
(UGD) oleh petugas/perawat.
2. Pasien ditempatkan diruang pelayanan sesuai dengan
kasus penyakit dan tingkat kegawatan.
3. Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien
dianjurkan untuk mendaftar kebagian pendaftaran.
4. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan
dan penaanganan terhadap pasien sesuai dengan
enyakit pasien.
5. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan
intruksi pengobatan yang ditulis dalam intruksi
pengobatan.
6. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan
serta perubahan kondisi pasien.
7. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan
perawatan di UGD Puskesmas untuk selanjutnya :
a) Pasien dipulangkan
b) Pasien rawat inap
c) Pasien dirujuk
d) Pasien meninggal.
8. Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dala
bregistrasi pasienUGD/Rawat Inap
Prosedur SOP Hasil Revisi
1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD) oleh
petugas/perawat.
2. Pasien diterima sesuai kondisi pasien, bila pasien bisa duduk
pasien diterima dan gunakan kursi roda, bila pasien tidak bisa
duduk pasien diterima dan gunakan stretcher (brankar).
3. Pasien dipindah secara legeartis, dengan mempertimbangkan
status lokalis pasien ke dalam ruang UGD
4. Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien dianjurkan untuk
mendaftar kebagian pendaftaran. Petugas meminta Identitas
Pasien (KTP) atau indentitas lain yang dimiliki pasien.
5. Petugas pendaftaran wajib mencatat dalam RM dan buku
regester, dengan tulisan jelas, singkat dan informative
6. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan
penaanganan terhadap pasien sesuai dengan enyakit pasien
7. Dokter dan perawat melakukan identifikasi pasien ulang, dan
mengisi RM sesuai SOAP.
8. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan intruksi
pengobatan yang ditulis dalam intruksi pengobatan.
9. Tulsan dokter dan perawat dengan jelas, singkat dan jelas agar
bisa dibaca.
10. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta
perubahan kondisi pasien
11. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD
Puskesmas untuk selanjutnya :
a) Catatan stabilisasi pasien
b) Pasien dipulangkan, buat resume pemulangan pasien
c) Pasien rawat inap, isi RM dengan lengkap sesuai SOAP
d) Pasien dirujuk, buat resume rujukan pasien
e) Pasien meninggal, buat resume dan surat keterangan kematian
pasien.
12. Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dala bregistrasi
pasienUGD/Rawat Inap
 VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes direkomendasikan yang
dilakukan

Dokter dan Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan

perawat Sosialisasi SOP, Tim Mutu SOP,
segera Implementasi Pelaksana tekhnis Sosialisasi
melakukan SOP, di UGD SOP,
pemeriksaan Tim Mutu Implementasi
dan Monitoring dan SOP,
penanganan Evaluasi kembali
Monitoring
terhadap
dan Evaluasi
pasien
kembali
sesuai
dengan
penyakit
pasien.