REGISTER LABORATORIUM (Sumber : Modul II Pelatihan Tenaga Teknis Laboratorium di Puskesmas; Hal : 194-195)

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : PROVINSI :

PEMERIKSAAN RUJUKAN
NO TANGGAL NO. REG NIK NAMA UMUR ALAMAT DETIL HASIL KETERANGAN
JENIS DARI KE
PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian regsiter
Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung
Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/ pengunjung
Kolom 5-7 : Cukup jelas
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
 b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 10 : Diisi dengan hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Diisi dengan asal rujukan
Kolom 12 : Diisi dengan tujuan rujukan
a. Lab. RS b. Lab. Swasta c. BLK/ BBLK
Kolom 13 : Cukup Jelas
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN KETERANGAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS : BULAN
KECAMATAN : TAHUN
DINKES KAB/KOTA : PROVINSI

PEMERIKSAAN
NO JUMLAH RUJUKAN
JENIS DETIL PEMERIKSAAN JUMLAH

1 2 3 4 5

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
1. Darah Hematologi 4. Tinja 7. Darah tepi
2. Darah Kimia Klinik 5. Dahak 8. Imunologi Darah
3. Urinalisa 6. Sekret 9. Tes Kehamilan
Kolom 3 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
1. Darah Hematologi
a. Hemoglobin f. Jenis Leukosit
b. Hematokrit g. Laju Endapan Darah
c. Eritrosit h. Masa Pendarahan
d. Trombosit i. Masa Pembekuan
e. Leukosit
2. Kimia Klinik
a. Glukosa f. SGOT k. Kreatinin
b. Protein g. SGPT l. Trigliserida
c. Albulin h. Alkali Fosfatase m. Kolesterol Total
d. Bilirubin i. Asam Urat n. Kolesterol HDL
e. Bilirubin Direk j. Ureum o. Kolesterol LDL
3. Urinalisa
a. Makroskopis e. Glukosa i. Nitrit
b. pH f. Bilirubin j. Leukosit
c. Berat Jenis g. Urobilinogen k. Eritrosit
d. Protein h. Keton l. Sedimen
4. Tinja
a. Makroskopis b. Darah Samar c. Mikroskopis
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
a. M. Tuberculosis e. Bakterial Vaginosis
b. Neisseria Gonnorrhoea f. Malaria
 c. Trichomonas Vaginalis g. Mikrofilaria
d. Candida Albicans h. Jamur Permukaan
6. Imunologi
a. Golongan Darah d. HbsAg
b. Widal e. Anti HIV
c. VDRL f. Antigen Dengue
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pemeriksaan perdetil pemeriksaan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah rujukan dari Puskesmas ke Lab. RS, Lab. Swasta atau BLK/BBLK
Kolom 6 : Cukup Jelas
KETERANGAN

6
asta atau BLK/BBLK
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMA
PUSKESMAS : Kalipucang
KECAMATAN : Kalipucang
KABUPATEN/KOTA : Pangandaran

PEMERIKSAAN
NO
JENIS DETIL PEMERIKSAAN
1 2 3
1 1. Hematologi a. Hemoglobin
b. Hematokrit
d. Trombosit
e. Leukosit
2 2. Kimia Klinik a.Glukosa
i. Asam Urat
m. Kolesterol Total
3 3. Urinalisa a. Makroskopis
b. pH
c. Berat Jenis
d. Protein
e. Glukosa
f. Bilirubin
g. Urobilinogen
h. Keton
i. Nitrit
j. Leukosit
k. Eritrosit
l. Sedimen
4 5. Mikrobiologi a. M Tuberculosis
5. 6. Imunologi a. Golongan Darah
b. Widal
e. Anti HIV
LAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS
BULAN : April
TAHUN : 2017
PROVINSI : Jawa Barat

JUMLAH RUJUKAN KETERANGAN

JUMLAH
4 5 6