PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Telpon 0265-75000916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATIN WANITA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Bidan ................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Status : GADIS/JANDA
Terhadap calon tersebut telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi wawancara medis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan bahwa pasien tersebut SEDANG/TIDAK HAMIL.
( ....... Minggu). Dan Terbebas / Tidak terbebas dari penyakit triple eliminasi.

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalipucang, ..................................

Yang memeriksa,

..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Telpon 0265-75000916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATIN WANITA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Bidan ................................................................................

Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Status : GADIS/JANDA
Terhadap calon tersebut telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi wawancara medis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan bahwa pasien tersebut SEDANG/TIDAK HAMIL.
( ....... Minggu). Dan Terbebas / Tidak terbebas dari penyakit triple eliminasi.

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalipucang, ..................................

Yang memeriksa,

..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Telpon 0265-75000916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATIN PRIA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Bidan ................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Terhadap calon tersebut telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi wawancara medis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan bahwa pasien tersebut Terbebas / Tidak terbebas
dari penyakit (HIV dan Sifilis).

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalipucang, ..................................

Yang memeriksa,

..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Telpon 0265-75000916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATIN PRIA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Bidan ................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Terhadap calon tersebut telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi wawancara medis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan bahwa pasien tersebut Terbebas / Tidak terbebas
dari penyakit (HIV dan Sifilis).

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalipucang, ..................................

Yang memeriksa,

..............................................