DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Alamat: Jl. Raya Kalipucang Kode Pos 46397 Tlp. (0265) 7500916
email: pkmkalipucang@gmail.com
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIK :
Telah dilaksanakan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 Pada hari…………….
…tanggal……………………….dan hasilnya sebagai berikut :
JENIS
HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN METODA
PEMERIKSAAN
Kalipucang,
Pemeriksa
( )
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Alamat: Jl. Raya Kalipucang Kode Pos 46397 Tlp. (0265) 7500916
email: pkmkalipucang@gmail.com
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIK :
Telah dilaksanakan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 Pada hari…………….
…tanggal……………………….dan hasilnya sebagai berikut :
JENIS
HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN METODA
PEMERIKSAAN
Kalipucang,
Pemeriksa
( )