Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Alamat: Jl. Raya Kalipucang Kode Pos 46397 Tlp. (0265) 7500916
email: pkmkalipucang@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

NIK :

Telah dilaksanakan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 Pada hari…………….
…tanggal……………………….dan hasilnya sebagai berikut :

JENIS
HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN METODA
PEMERIKSAAN

Rapid Test Antigen Rapid Test


POSITIVE / NEGATIVE NEGATIVE
Covid-19 Antigen

Kalipucang,

Pemeriksa

( )
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Alamat: Jl. Raya Kalipucang Kode Pos 46397 Tlp. (0265) 7500916
email: pkmkalipucang@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

NIK :

Telah dilaksanakan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid -19 Pada hari…………….
…tanggal……………………….dan hasilnya sebagai berikut :

JENIS
HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN METODA
PEMERIKSAAN

Rapid Test Antigen Rapid Test


POSITIVE / NEGATIVE NEGATIVE
Covid-19 Antigen

Kalipucang,

Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai