PRAKTEK

DOKTER UMUM & DOKTER GIGI

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH NGAGEL SURABAYA
(Kantor Muhammadiyah Cab. Ngagel) Jl. Pucang Jajar No. 22 Surabaya Telp. 031-5027190
TANGGAL PEMERIKSAAN :

NAMA :

ALAMAT :

TANGGAL LAHIR :

NIK :

HASIL TEST ANTIGEN SARS- CoV-2 :

NEGATIF

POSITIF

NOTE:

1. Apabila hasil Antigen Positif Disarankan test konfirmasi SARS-CoV-2 RNA (PCR) dalam waktu 2-5 hari.
2. Hasil Antigen Negatif dapat terjadi karna konsentrasi di bawah level deteksi alat.
3. Hasil pemeriksaan sebaiknya tidak digunakan sebagai satu-satunya dasar untuk mendiagnosis SARS-CoV-2, status infeksi
pasien atau keputusan klinis.

Dokter Pemeriksa

PRAKTEK
DOKTER UMUM & DOKTER GIGI
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH NGAGEL SURABAYA
(Kantor Muhammadiyah Cab. Ngagel) Jl. Pucang Jajar No. 22 Surabaya Telp. 031-5027190
TANGGAL PEMERIKSAAN :

NAMA :

ALAMAT :

TANGGAL LAHIR :

NIK :

HASIL TEST ANTIGEN SARS- CoV-2 :

NEGATIF

POSITIF

NOTE:

1. Apabila hasil Antigen Positif Disarankan test konfirmasi SARS-CoV-2 RNA (PCR) dalam waktu 2-5 hari.
2. Hasil Antigen Negatif dapat terjadi karna konsentrasi di bawah level deteksi alat.
3. Hasil pemeriksaan sebaiknya tidak digunakan sebagai satu-satunya dasar untuk mendiagnosis SARS-CoV-2, status infeksi
pasien atau keputusan klinis.

Dokter Pemeriksa
 PRAKTEK
DOKTER UMUM & DOKTER GIGI
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH NGAGEL SURABAYA
(Kantor Muhammadiyah Cab. Ngagel) Jl. Pucang Jajar No. 22 Surabaya Telp. 031-5027190
NAMA : NO HP :

JENIS KELAMIN : NIK :

TANGGAL LAHIR : JAM PERIKSA :

ALAMAT : TANGGAL PERIKSA :

Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Swab NEGATIF (−)

COVID 19N
Dokter Pemeriksa

( dr. Cendykia Akbar )