KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Pasuruan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000595001215253
No. Identitas KTP : 3525121005950001
Nama Akun : AHMAD DZAWIL ABROR
Nama Sesuai Ijazah : AHMAD DZAWIL ABROR
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : GRESIK / 10-05-1995
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GRESIK / 10-05-1995
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon
Akreditasi :C Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III RADIOLOGI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : NC.08.E.1.0107.16/A.000296 / 2016
Formasi Jabatan : TERAMPIL - RADIOGRAFER (RSUD GRATI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Gedung Kesenian Darmoyudo Kota Pasuruan

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 16:42:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Pasuruan di Pasuruan, diketik menggunakan komputer, <b>bermaterai Rp.
1 [ ]
10.000,-</b> dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam, (contoh format Surat Lamaran dapat diunduh <a
href="https://bit.ly/SURATLAMARANKABPASURUAN"target="_blank">Klik Sini</a>

2 Surat Tanda Registrasi (STR) bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya *) [ ]
Scan Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau surat keterangan <b> Asli </b>, telah melakukan rekaman kependudukan yang
3 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (Screenshoot dari Pangkalan data Badan Akreditasi
4 [ ]
Nasional Perguruan Tinggi)
Scan Surat Pernyataan <b>bermaterai Rp. 10.000,-</b> dan ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam (contoh
5 [ ]
format dapat diunduh pada website (contoh format Surat Pernyataan dapat diunduh <a
href="https://bit.ly/SURATPERNYATAANKABPASURUAN"target="_blank">Klik Sini</a>

6 <b>"Scan ljazah Asli"</b> [ ]

<br/>a. Melampirkan ijazah Diploma III / D-IV / S.1 / bagi Dokter, Dokter Gigi dan Apoteker <b>(Ijazah+Profesi);</b><br/>
Pemerintah Kab. Pasuruan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000595001215253
No. Identitas KTP : 3525121005950001
Nama Akun : AHMAD DZAWIL ABROR
Nama Sesuai Ijazah : AHMAD DZAWIL ABROR
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : GRESIK / 10-05-1995
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GRESIK / 10-05-1995
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon
Akreditasi :C Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III RADIOLOGI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : NC.08.E.1.0107.16/A.000296 / 2016
Formasi Jabatan : TERAMPIL - RADIOGRAFER (RSUD GRATI)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Gedung Kesenian Darmoyudo Kota Pasuruan

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 16:42:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

b. <b>Khusus Formasi Cumlaude Jenjang Pendidikan Strata-1 (S-1) bukan Diploma IV (D-IV);</b>
<br/>c. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan Program Studi berbeda dengan kualifikasi
pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib menyertakan surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan.

7 Scan asli Transkrip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) <b>minimal =3,00</b> [ ]
Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah bagi wanita yang berhijab
8 [ ]
memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa /foto
dipercantik) mengingat saat registrasi pada pelaksanaan ujian tidak terbaca pada face recognition /pemindah wajah akan
menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian)

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Pasuruan

Nomor Registrasi 81000595001215253

Nama AHMAD DZAWIL ABROR
Jabatan TERAMPIL - RADIOGRAFER (RSUD GRATI)