RM.

15

NAMA :
TGL LAHIR :
NO RM :

CATATAN PEMBERIAN SEDASI

Pre Pemberian Sedasi
Tanda-Vital Sign Riwayat Pasien Status Lokalis
K/U : Riwayat Penyakit :
TD : Riwayat Alergi :
N : Riwayat alergi makan:
RR : KIE :
GCS :

Proses Pemberian Sedasi

Catatan Pemberian Sedasi Obat yang digunakan :
Tanda-Vital Sign
K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Post Pemberian Sedasi

Proses Pemberian Sedasi Keadaan Pasien Pulan:

Tanda-Vital Sign Obat Pulang :

K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Pelaksana Tindakan,