DINAS KESEHATAN LHOKSEUMAWE

KLINIK OLASVI

Nama :
Tanggal lahir :
No RM :

CATATAN TINDAKAN OPERASI MINOR

Pre Operasi
Tanda-Vital Sign Riwayat Penyakit : Status Lokalis
K/U : Riwayat Alergi :
TD : Riwayat alergi makanan :
N : KIE :
RR :
GCS :

Proses Operasi
Catatn jalannya Operasi K/U Obat yang digunakan :
Tanda-Vital Sign
K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Post Operasi
Proses Operasi Keadaan pasien pulang :

Tanda-Vital Sign Obat Pulang :

K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Pelaksana Tindakan,
 DINAS KESEHATAN LHOKSEUMAWE
KLINIK OLASVI

Nama :
Tanggal lahir :
No RM :

CATATAN PEMBERIAN ANASTESI

Pre Pemberian Anastesi Lokal
Tanda-Vital Sign Riwayat Pasien Status Lokalis
K/U :
TD : Riwayat Penyakit :
N : Riwayat Alergi :
RR : Riwayat alergi makanan :
GCS : KIE :

Proses Pemberian Anastesi Lokal

Catatan jalannya Pemberian K/U Obat yang digunakan :
Anastesi Lokal
Tanda-Vital Sign
K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Post Pemberian Anastesi Lokal

Proses Pemberian Anastesi Keadaan pasien pulang :
Lokal
Obat Pulang :
Tanda-Vital Sign
K/U :
TD :
N :
RR :
GCS :

Pelaksana Tindakan,