Jl.

Samudera baru, Simpang Empat, Banda Sakti,

Kota Lhokseumawe, Aceh 24313
Telp. (0645) 42885, Hp. 0821-6498-9398,
Wa. 0823-1630-9039, Email: klinikolasvi@yahoo.com

ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nama Pasien : ………. No. RM : Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
Tempat/tgl lahir : ………. Alamat :

Tanggal Datang : Jam : WIB, Jam dilayani : WIB Waktu respon : ………
Status Kunjungan : Baru Lama Nama Pengantar :
Cara Datang : Jalan Sendiri Perlu bantuan, sebutkan…………. Alamat :

Jenis Pembayaran : Umum BPJS Asuransi Lain…………

Bahasa : Indonesia Asing, …………… Daerah, ……………. Penerjemah : Ya Tidak
DIISI OLEH PERAWAT
Autoanamnesa : ……………

Alloanamnesa (oleh: …………………… ) : ……………………..

Alergi : Tidak Tidak tahu Ya, sebutkan ……………

Risiko Jatuh : Tidak
: Ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh
SKRINING NYERI
Penilaian nyeri :
Skala nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Dewasa dan anak ≥ Provokatif : Ruda paksa Benturan Sayatan Dll....
3 Tahun) Kualitas : Tertusuk Tertekan/Tertindih Diiris-iris Dll.
Wilayah : Lokasi………..
Menjalar Tidak Ya, Ke…….
Tidak Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak ter- Skala : ………….
nyeri sedikit mengganggu aktivitas mengganggu tahankan Waktu : Jarang Hilang timbul Terus menerus

JENIS RISIKO JATUH

Pasien emergensi Pasien anak anak tanpa pengantar Pasien lansia (> 60 th)
Pasien dgn penyakit menular Pasien dgn khemoterapi Pasien dengan risiko membahayakan orang lain
Pasien dgn dialysis
Assesmen Risiko Jatuh
No PENILAIAN PENGKAJIAN YA TIDAK
a. Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (tongkat, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Hasil pengkajian: Risiko Rendah (tidak ditemukan a dan b) Risiko Sedang (ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (ditemukan a dan b)
Riwayat Penyakit Dahulu :

Gizi : Berat badan : .………kg, Tinggi Badan : ………..cm

Status Berat Badan : BB kurang, BB normal, BB lebih

Status Fungsional : Mandiri Ketergantungan total Perlu,bantuan, sebutkan…………………

Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Lain lain…………..

Status Sosiokultura :
Hubungan pasien dengan keluarga :
Kegiatan sosial / ritual cultural yang khusus :
 Jl. Samudera baru, Simpang Empat, Banda Sakti,
Kota Lhokseumawe, Aceh 24313
Telp. (0645) 42885, Hp. 0821-6498-9398,
Wa. 0823-1630-9039, Email: klinikolasvi@yahoo.com

ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN FORM ISIAN

DOKTER
Nama Pasien : ………. No. RM : Jenis Kelamin : LK PR
Tempat/tgl lahir : ………. Alamat :
Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama : ................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Terdahulu : ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Keluarga : ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Pemakaian Obat : .................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)
Keadaan Umum : Gambar Depan Gambar Belakang
Tanda Vital :TD: ….….mm/Hg Temp:.…..C RR:..…x/i HR:..…x/i
Kesadaran: ……………………….
 Kepala : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Mata : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Leher : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 THT : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Paru : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Jantung : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Abdomen : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Ekstremitas : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 Kulit : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
 ………… : ☐Normal ☐Abnormal…………………………………
EDUKASI PASIEN
Telah diiformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
Komplikasi yang mungkin terjadi
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga

(................................................) (................................................)