RM 02

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERPADU NAMA :

POLI UMUM MITRA 26 TGL LAHIR: L/P
Alamat : No RM:
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
Tgl : TB: cm BB: kg LP cm Diagnosa Asuhan
KAJIAN AWAL Status Gizi : keperawatan Keperawatan
KU: T: N
RPS S: RR /SAT
GET UP & GO TEST : Asuhan Gizi
Tidak beresiko/Rendah/Tinggi
PMK FISIK
Terapi
Diagnosa
RPD

RPK STATUS KIE

LOKALIS
Riw Minum Obat

Riw Psikososial Kontrol

Spiritual
Rujuk
Alergi

DOKTER TTD Saya memahami penjelasan TTD

yang dijelaskan dan
menyetujui/tidak rencana
TTD tindakan yang akan dilakukan
PERAWAT
PASIEN/KELUARGA PASIEN
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
Tgl : TB: cm BB: kg LP cm Diagnosa Asuhan
KAJIAN AWAL Status Gizi : keperawatan Keperawatan
KU: T: N
RPS S: RR /SAT
GET UP & GO TEST
Tidak beresiko/Rendah/Tinggi Asuhan Gizi
PMK FISIK

RPD Diagnosa Terapi

RPK STATUS
LOKALIS KIE
Riw Minum Obat

Riw Psikososial Kontrol

Spiritual
Rujuk
Alergi

DOKTER TTD Saya memahami penjelasan TTD

yang dijelaskan dan
menyetujui/tidak rencana
TTD tindakan yang akan dilakukan
PERAWAT
PASIEN/KELUARGA PASIEN