PULMONOLOGY

dr. R. Abyseka Prayogo (panggil saja Abehh)

 PULMONOLOGY
1. ASMA
2. PPOK
3. BRONKIETASIS
4. TB PARU
5. PNEUMONIA
6. COVID-19
7. BRONKITIS AKUT
ASMA
01
SKDI 4A
 Sign and Symptoms

Whz exp (+) Gx malam/dini hari

Factor pencetus (bunyi mengi) Batuk
Episodik reversibel RO – hiperinflasi paru Sesak
Riwayat atopi
No demam

SPIROMETRI 1ST BGA 1ST , Sp𝐎𝟐 2nd

Penunjang  Ringan & Sedang  Berat & Status Asmatikus
 Klasifikasi Asma ?

Derajad Derajad Tingkatan Respon

Serangan Kekambuhan Terkontrol Terapi

1. Ringan
2. Sedang 1. Intermiten
1. Terkontrol 1. Mild
3. Berat 2. Persisten Ringan
2. Terkontrol sebagian 2. Moderate
4. Status Asmatikus / 3. Persisten Sedang
3. Tidak terkontrol 3. Severe
Mengancam Jiwa 4. Persisten Berat
 DERAJAD SERANGAN
Indikator Ringan Sedang Berat Status Asmatikus

Posisi Baring Duduk Bertopang

tangan

Bicara Kalimat Penggalan Kata  Silent chest

kalimat  Sign of shock
 RR (- atau < 16)
RR <20 20-30 >30
 DERAJAD KEKAMBUHAN
Indikator Intermiten Persisten Persisten Persisten
Ringan Sedang Berat

Gx harian Bulan Minggu Hari Hari + aktifitas

(06.00 sd 18.00) (3x/4x) (6x) terbatas

Gx malam Max 2x sebulan > 2x sebulan >1-2x seminggu Hari

(18.00 sd 06.00)

FAAL paru >80% >80% 60-80% <60%

(APE & FEV1)
 TINGKATAN TERKONTROL
Indikator Terkontrol Sebagian Terkontrol Tidak Terkontrol

Gx harian Max 2x seminggu > 2x seminggu

Keterbatasan - ???
aktivitas

Gx malam - Minimal 3 ciri

???

Kebutuhan reliever Max 2x seminggu > 2x seminggu

FEV1/APE N < 80
 RESPON TERAPI

Mild (20-20-20) KRS

Moderate (20-20-20) MRS

Severe (20-20-20) MRS

 Obat Reliever

SABA 01 Salbu, Terbu, …terol

SAMA
02 Ipatropium Bromida

Metilxantin
03 …filin

Kortikosteroid
Sistemik 04 MP, P
 Obat Kontroler
Kortikosteroid
Inhalasi 01 Fluti, Bude

Anti
Leukotrin 02 Zafirlukas

LABA 03 …terol

LAMA 04 Tiotripium

Kortikosteroid
Sistemik 05 MP, P
 Strategy

Derajad
Serangan Terapi FKTP / IGD

RELIEVER ONLY !!!

Pengobatan

Derajad
Kekambuhan/ Terapi Step up
Tingkatan and Step down
Terkontrol
RELIEVER & KONTROLER
 FKTP

SABA inh + MP/P PO

Ringan/Sedang
+ 𝐎𝟐

Eval 1 jam
SABA + SAMA + Osis +
RUJUK
RS
Berat/Status Asma
𝐎𝟐
 IGD

SABA/SAMA neb +
Ringan/Sedang
MP/P PO + 𝐎𝟐

Eval Faal Paru ICU +

MRS
SABA neb + SAMA neb
Berat/Status Asma
Konsul
+ Osis + 𝐎𝟐
Step up and Kontroler

Step down 5 - PB ICS high + BA

+ MA/Osis/AL

3. ICS low + BA
3 & 4 - PS
Reliever 4. ICS med + BA
SABA + ICS
low
2 - PR
ICS low/ AL

--
1 - Int
PPOK
02
SKDI 3B
 Sign and Symptoms

Kronik Batuk
Usia tua Progresive irreversible Sesak
Riwayat merokok Otot bantu nafas Whz/Rh +/+
Demam Hipersonor

SPIROMETRI 1ST BGA 1ST , Sp𝐎𝟐 2nd

Penunjang  Stabil  Eksaserbasi Akut
 Klasifikasi PPOK ?

Penampilan/ GOLD mMRC

Anatomi

1. Blue bloatter/ 1. GOLD I  Ringan 1. Grade I

Bronkitis kronis 2. GOLD II  Sedang 2. Grade II
2. Pink puffer/ 3. GOLD III  Berat 3. Grade III
Emphysema 4. GOLD IV  Sangat Berat 4. Grade IV
 PENAMPILAN / ANATOMI
Blue bloatter/ Pink puffer/
Bronkitis kronis Emphysema

1. Gemuk 1. Kurus
2. ≥ 3 bln 2. Pulsed lips breathing
3. RO = bronkovaskular 3. Barrel chest
patter ↑↑↑ 4. ICS lebar
4. Sianosis 5. RO = Emphysematous
lung/ Hiperaerated lung +
Diafragma mendatar
 Eksaserbasi Akut/
Mengancam Jiwa

1. Gangguan kesadaran
2. Sign of shock
3. Dahak massif + purulen + sianosis
4. Infeksi
5. RR > 30x
 GOLD
Derajad Klinis Faal Paru (FEV1)

GOLD I Mild Gx + sputum produktif ≥ 80%

GOLD II Moderate Gx + saat aktivitas 50-79%

GOLD III Severe Gx + saat relaks 30-49%

GOLD IV Very Severe Gx + gagal nafas, RHF <29% atau < 50% +
Gagal nafas
 mMRC

Grade I >>> ADL berat

Grade II >> ADL cepat

Grade III > ADL lambat

Grade IV ADL
 Strategy

Eksaserbasi
Akut Terapi IGD

Pengobatan

GOLD/ mMRC Terapi Stabil

 IGD
NRF O2
RR 20-30x SABA/SAMA neb (88-92%)

RF NT SABA + SAMA
RR > 30x, Otot Ab, Streroid, O2
neb

RF T
GCS ↓↓↓ SABA + SAMA
Intubasi
Sianosis, Asidosis neb
 STABIL
KIE + Simtomatis

GOLD I & II LABA/LAMA inh

Grup A SABA/SAMA inh
mMRC I & II

GOLD I & II LABA/LAMA inh

Grup B
mMRC III & IV

GOLD III & IV LAMA inh

Grup C
mMRC I & II

GOLD III & IV LAMA/ LABA + LAMA/

Grup D ICS +LABA
mMRC III & IV
 SPIROMETRI
PPOK
FEV1/FVC < 70% Nilai Obstruksi Restriksi Campuran
Irreversibel
 FEV1 < 15% post BD FEV1 Turun Turun Turun
(N ≥ 80%)
FVC Normal Turun Turun
(N ≥ 80%)

ASMA FEV1/FVC Turun Normal Turun

(N ≥ 70%)
FEV1/FVC > 70%
Reversibel
 FEV1 > 15% post BD
BRONCHIECTASIS
03
SKDI 3A
 Sign and Symptoms

Sputum 3 lapis Ronki/ Amorfik

 (mucus, saliva, nanah) Batuk
Clubbing finger Sesak
Komplikasi infeksi paru Demam

GOLD STANDART AWAL 1St

High-RES CT Scan  Foto Thorax
Penunjang (HRCT Thorax) 1St (Honeycom/ Tram-track line)
 Strategy

Azitromicin
Definitif Eritromicin

Pengobatan

Simtomatis
TB PARU
04
SKDI 4A
 Sign and Symptoms

Batuk > 2 minggu Subfebris Batuk

BB turun Hemoptoe Sesak
Keringat malam hari Ronki

GOLD STANDART Lab & Radio

 Kultur dahak media  TCM, BTA, Perwarnaan
Penunjang lowenstein-Jensen  Foto Thorax
(Cavitas, Fibroinfiltrat, Millier)
 Klasifikasi TB ?

Foto Resistensi
Lokasi RPO TB
Thorax

1. Baru 1. MR
1. Intra Paru 2. Pernah Terpapar Obat 2. PR
1. Inaktif
2. Ekstra Paru 3. Putus Obat/ DO/ Loss FollUp 3. RR
2. Aktif
4. Relaps/ Kambuh/Reinfeksi 4. MD
5. Gagal Terapi 5. XD
 RPO OAT

Baru NO OAT atau RPO OAT < 28 hari

RPO OAT ≥ 28 hari dan Putus < 2 bln

Pernah Terpapar Obat

RPO OAT ≥ 28 hari dan Putus ≥ 2 bln

Putus Obat/ DO/ Loss FollUp

Relaps/ Kambuh/ Reinfeksi Rwyt TB tapi sudah sembuh atau

BTA (-) bln ke-5 dan skrg kambuh BTA (+)

Gagal Terapi BTA (+) bln ke-5 terapi

 Resistensi
1 Obat, R (-)
MR

2 Obat, R (-)
PR

R (+)
RR

MDR R (+) dan H (+)

XDR TB MDR + Resistensi 1

Quinolon + OAT Lini 2 Injeksi
 ALGO BEROBAT TAK TERATUR
< 1 bln OAT lanjut

1 s/d < 2 bln Cek BTA dan OAT

lanjut

BTA - BTA +

OAT ≥ 5 bln

OAT lanjut OAT < 5 bln

Gagal Terapi,
OAT lanjut Cek resitensi naik
katagori
 ALGO BEROBAT TAK TERATUR
≥ 2 bln BTA & TCM/
Rujuk TB RO
Resistensi/ Kultur

BTA - BTA +, Resis - OAT ≥ 1 bln BTA +, Resis +

Anggap sembuh, OAT < 1 bln

Putus Obat/ Drop Out
Dx ulang
Cek resistensi naik
katagori
TB kasus baru,
OAT dari awal
 Strategy
Katagori 1
4RHZE + 4RH
4RHZE + 4(RH)3
Sediaan Lepas
Katagori 2
2RHZE(S) + 1RHZE + 5(RHE)3
Pengobatan FDC BB Intensif Lanjut
2 2
38
3 3
Sediaan 55
Kombinasi
4 4
71
5 5
 ESO OAT

PIR
(Z-H-R) R Red urine, hormonal, anemia hemolitik

Hepatotoxic
H Neuropati perifer, def asam folat

Z GA

E Eye  pengelihatan, buta warna

S Keseimbangan, pendengaran, AKI

 Cek Dahak Ulang

Katagori 1

 Akhir fase intensive (2), 1bln sebelum akhir masa pengobatan (5), akhir masa
pengobatan (6)

1. Fasilitas TCM YES

 BTA (+) bln ke 2  Uji sensitivitas/TCM & OAT lanjut  BTA (+) bulan ke 5 => GAGAL

2. Fasilitas TCM NO
 BTA (+) bln ke 2  BTA (+) bln ke 3 => Sus. RO lanjut RUJUK
 Tanda hepatotoxic

NO Z !!!, OAT +
Hepatoprotektor STOP RHZ, E dan S lanjut

DIH

OAT mulai R  H
Hepatoprotektor Hepatoprotektan s/d
normal
PNEUMONIA
05
SKDI 4A
 Sign and Symptoms

Demam tinggi
Ronki
Sesak
Retraksi otot napas
Batuk berdahak

GOLD STANDART Awal/ Utama

 Foto Thorax PA
Penunjang  Kultur dahak
(infiltrat)
 Klasifikasi Pneumonia ?

Klinis + Epid Lokasi Mikroba

1. CAP
2. Nosokomial  MRS 1. Bronkopneumonia 1. Bakteri
(HAP, VAP) 2. Pneumonia Lobaris (tipikal, atipikal)
3. Pneumonia Intersisial 2. Virus
3. Non-MRS (HCAP)
3. Jamur
4. Kasus Khusus
5. Immunocompromised
 Klinis + Epid
CAP Kasus Khusus &
MRS & Non-MRS Immunocompromised

1. Sakit Indikator VAP HAP HCAP

1. Pneumonia Aspirasi
pneumonia
Jam MRS ≥ 48 jam ≥ 48 jam - (peptostreptococcus)
didapat dari
2. Pneumocytic carinii/
luar RS Ventilator + - - Jirovecii
MRS + + + 90 hari
terakhir
Keluar - - + 30 hari
Masuk RS terakhir
 Mikroba

Bakteri Tipikal Bakteri Atipikal

1. Coccus/ bacil, 1. Mycoplasma

gram +/- 2. Chlamidya
3. Legionella
 Mikroba
Tanda B. Atipikal B. Tipikal

Onset Gradual Akut

Suhu Kurang Tinggi > 38ºC

Batuk + Sputum Non-produktif mukoid Produktif purulent

Perwarnaan Gram Flora normal Coccus/ bacil, gram +/-

DL Leukopenia/ Normal Leukositosis

 Skoring Indikasi MRS

PSI / PORT ≥ 70 MRS

Skoring

Confusion
Uremia
CURB 65-2 MRS RR
BP
Usia
 CURB 65-2

Non-MRS MRS
Obat PO Obat IV

Non-Komorbid
Makrolide
Komorbid Non-ICU ICU
Azitromicin 1x500mg Quinolon Quinolon 1. Beta lactam + quinolon
Klaritromicin 2x500mg Levofloksasin 1x750mg Levofloksasin 1x750mg 2. Beta lactam + azitromicin
Moksifloksasin 1x400mg Moksifloksasin 1x400mg 3. Quinolon + aztreonam
COVID-19
06
SKDI ??
 COVID-19

● Virus zoonosis
● Inkubasi 5-14 hari
● Gejala mirip pneumonia
 Klasifikasi COVID-19 ?

Katagori
Gejala
Kasus

1. Kontar Erat 1. Tanpa Gejala

2. Suspek 2. Ringan
3. Probable 3. Sedang
4. Konfirmasi 4. Berat
5. Kritis
 Katagori Kasus
1. Dekat
Dengan kasus probable/
Kontak Erat 2. Sentuhan
konfirmasi
3. Merawat

Karantina mandiri Negativ 2x  discard

14 hari
*RT PCR/ Swab Ag Positif  konfirmasi
 Katagori Kasus
1. Kriteria klinis
atau
Suspek 2. Kriteria epid
atau
3. Asimtomatik dan Swab Ag (+) dan KOE
atau
4. ISPA berat

Negatif  discard

RT PCR Positif  konfirmasi

Mati dan RT PCR belum keluar
 probable

Probable Makamkan protokol covid-19

 Katagori Kasus
1. RT PCR (+)
Konfirmasi 2. Swab Ag (+) dan KOE KASUS\

Tanpa gejala  Isoman 10 hari

Ringan  Isoman 10 + 3 hari (NO gejala)

Sedang  RSD

Berat  RSR dan RT PCR 1x

 Gejala

Tanpa Gejala Klinis tidak ada

Isoman

Ringan FLS

Sedang Trias Pneumonia/ ringan + komorbid RSD

Berat Trias Pneumonia dan CURB 65-2 RSR

Kritis ARDS, Sepsis

 Terapi
Belum konfirmasi :
 Vit C 500mg (6-8 jam), multivitamin
 D 400-1000 IU/hari
 Suportif, antivirus
Di RS :
 Oksigen
 Simtomatis dan Cairan
 Antiviral (Favipirafir/Avigan, Remdesivir)
 Kortikosteroid (Berat/Kritis)
 Antikoagulan (LMWH/UFH)
 Tatalaksana komorbid dan komplikasi
BRONKITIS
AKUT
06
SKDI 4A
 Sign and Symptoms

Batuk < 3 bulan Sesak

Diawali ISPA Whz
Sputum jernih Subfebris

Foto Thorax
 Bronkitis Akut tampak normal
Penunjang  Bronkitis Kronis tampak bronkovaskular pattern meningkat
 Terapi

● Simtomatis
● Infeksi  Antibiotik Tetrasiklin 4x500mg

Doksisiklin 2x100mg

Eritromicin 4x500mg
 PULMONOLOGY
8. ABSES PARU
9. KANKER PARU
10. EFUSI PLEURA
11. ATLEKTASIS
12. OCCUPATIONAL
LUNG DISEASE
ABSES
PARU
08
SKDI 3A
 Sign and Symptoms

Demam tinggi
Batuk
Sesak
Auskultasi amorfik

Foto Thorax
 Cavitas dengan air fluid level

Penunjang Lab
 DL menunjukkan leukositosis
 Terapi

● Simtomatis
● Infeksi  Antibiotik Clindamycin 60mg iv/ 8 jam  Lini 1
Penicillin betalaktamase + metronidazole
 Alternatif
KANKER PARU
09
SKDI 2
 Sign and Symptoms
BB turun
Hemoptoe
Rwyt merokok
RPK menderita kanker
Nyeri dada
Paparan zat karsinogenik

Deteksi Dini
 Screening
Penunjang
Foto thorax, CT Scan, Small biopsy dan Cytology speciment
Klasifikasi CA Paru ?

Histo PA

1. NSCLC
2. SCLC
 Terapi

● Simtomatis
● Kemoterapi, imunoterapi, radiosurgery
EFUSI PLEURA
10
SKDI 2
 Sign and Symptoms

Miring ke posisi yang sakit

Gerak dada asimetris
Redup dan suara nafas menurun

Foto Thorax
 Meniscus sign/ air fluid level
Penunjang Rivalta Test
 Pembeda transudat dan exsudat
 Transudat vs Exsudat
Parameter Transudat Exsudat
Warna Kuning Muda Purulen/Darah

Kejernihan Jernih Keruh

Test Rivalta - +

Bakteri - +

Leukosit Normal/Turun Meningkat

Glukosa Normal Menurun

Protein < 3 g/dL > 3 g/dL

 Terapi
● Simtomatis
● Antibiotik
● Thoracosintesis
ATLEKTASIS
11
SKDI 2
 Sign and Symptoms

Sering asimtomatik

Simtomatik  sesak, demam, nyeri

Trakea tampak deviasi

Foto Thorax
Penunjang Mediastinum tertarik ke arah atelektasis
Trakea tertarik ke arah atelektasis
 Klasifikasi Atelektasis ?

Obstruksi/ Non-obstruksi/
Intra Ekstra

1. Sumbatan Mucus 1. Trauma Dada  pneumothorax

2. Benda Asing 2. Pleura Efusi
3. Tumor 3. Pneumonia
OCCUPATIONAL
LUNG DISEASE
12
SKDI ??
 OLD

Penyakit yang disebabkan oleh karena

terhirupnya (inhalasi) dari benda
asing berupa debu, bahan kimia, atau
protein.

 Pneumoconiosis
 Sign and Symptoms

Riwayat pekerjaan
Batuk kering
Sesak
No Demam

Foto Thorax
Penunjang  Infiltrat/ retikogranuler/ ground glass app/ egg shell app
 Jenis
Pekerja pabrik besi, baja, keramik, beton,
● Silikosis  Silika pengecoran

Pekerja pabrik asbes/ yg berhubungan

● Asbetosis  Asbes
dengan asbes

● Bisinosis/ Brown LD  Kapas Pekerja berhubungan dgn kapas,

pabrik tekstil
 Jenis
Pekerja tambang batu bara/
● Antrakosis/ Black LD  Batu bara pabrik dengan bahan nakar
batu bara

Pekerjaan yang berhubungan dengan

● Beriliosis  Berilium
seng/ mangan

● Farmer LD  Jerami Pekerjaan petani (petani umum)

● Bagasosis  Tebu Pekerjaan petani tebu/ buruh
THANK YOU