TATALAKSANA PENGOBATAN TB

RESISTAN OBAT
(PENGOBATAN JANGKA PANJANG)

Ungky Agus Setyawan, dr, SpP(K)

Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FKUB

-UAS20220823 1
 Outline
qPendahuluan
qIndikasi LTR
qPemeriksaan Penunjang & baseline
qPenyusunan LTR
qPrinsip & Durasi LTR
qPemantauan LTR
qCase

-UAS20220823 2
 PENDAHULUAN
• Rekomendasi WHO 2020, pengobatan TB RO di Indonesia menggunakan
paduan tanpa obat injeksi.
• Paduan pengobatan jangka pendek (9–11 bulan) à STR
• Paduan jangka panjang (18–24 bulan) à LTR.

• LTR: menyesuaikan riwayat pengobatan & kondisi klinis (uji kepekaan OAT lini
2, riwayat intoleransi, & komorbid (interaksi OAT dengan obat lain).

• LTR dapat dimodifikasi sesuai kondisi pasien (individualized)

• Disebut juga sebagai paduan individual à untuk dapat meningkatkan efektivitas &
keamanan dari paduan

-UAS20220823 3
INDIKASI LTR
Kriteria Pasien Paduan Pengobatan TB RO LTR:
– TB pre-XDR
– TB XDR
– Gagal pengobatan STR
– Pernah mendapat OAT lini kedua selama >1 bulan
Terbukti/ diduga resistan terhadap Bdq, Cfz, Lzd
STR
–
– Hasil LPA terdapat mutasi inhA & katG
– Lesi paru luas, kavitas di kedua lapang paru
– TB ekstra paru berat atau dengan komplikasi (ME, spondilitis,
milier, perikarditis, abdomen)

LTR – TB RO kondisi klinis tertentu (alergi berat/ intoleran STR)

– Hamil, menyusui

-UAS20220823 4
-UAS20220823 5
 Pengobatan LTR
Sebelum memulai LTR:
üPengkajian riwayat pasien:
• Apakah memenuhi STR (anamnesis & data sebelumnya).
• Apakah terdapat resistansi fluorokuinolon (riwayat konsumsi Lfx/ Mfx ≥1 bulan atau
pernah berobat TB RO sebelumnya & memiliki hasil uji kepekaan OAT).
• Apakah kontak erat pasien TB pre-XDR/ XDR (diobati/ tidak diobati).
• Apakah pernah mendapatkan pengobatan TB RO (Lfx/ Mfx, Cfz, Eto atau Bdq ≥1 bulan).
üApakah pasien merupakan kasus TB paru atau ekstraparu berat.
üApakah dalam keadaan hamil/ sedang menyusui.

ØBila terdapat salah satu atau lebih kemungkinan di atas, maka harus diberi
LTR.

-UAS20220823 6
 Pemeriksaan Mikrobiologi TB RO
üTes Cepat Molekuler à Dx
üPemeriksaan mikroskopis BTA (Ziehl-Neelsen) à Dx, FU
üPemeriksaan biakan (LJ/ MGIT) à Dx, FU
üUji Kepekaan secara Fenotipik (SDP) à Dx
üPemeriksaan LPA Lini Dua à Dx, FU bila tdk konfersi
• LPA lini pertama mendeteksi resistansi rifampisin (rpoB), isoniazid (inhA & katG)
& ethionamide/ prothionamide (inhA),
• LPA lini kedua mendeteksi resistansi flurokuinolon (gyrA & gyrB) & injeksi lini
kedua (eis & rrs).

LJ: Lowenstein Jensen

MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube -UAS20220823 7
SDP: Standardized Drug Susceptibility Test Packages
 Pemeriksaan Baseline
Jenis Pemeriksaan Keterangan Jenis Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan fisik Paru & extra paru Darah perifer lengkap Hb
Konseling & evaluasi Menumbuhkan kemauan & SGOT, SGPT, Bil total
psikososial semangat pasien Elektrolit: Na, K, Ca, Mg Mg sebaiknya diperiksa
Berat badan (IMT) BB & TB diukur secara peridik Ureum, creatinin
Klinis

Albumin Menggunakan Dlm

Lab, Radiologi & EKG

Skrining neuropati Menggunakan Michigan
perifer Neuropathy Screening Asam urat
Instrumet GDP & 2 jam PP HbA1C pada pasien tertentu
Skrining fungsi Tes buta warna & kondisi TSH Jika fasilitas tidak tersedia,
penglihatan tertentu funduscopy pengobatan dapat dilakukan
Skrining psikiatri C Psikiater/ Psikolog sambil memonitor efek samping.
BTA sputum ZN Tes kehamilan Pada wanita subur
Bakteriologis

Kultur sputum LJ/ MGIT Tes HIV Semua di PITC

LPA lini 2 Dikirim ke lab pusat rujukan Rontgen dada
Uji kepekaan fenotipik Lab Rujukan EKG qTC memanjang, aritmia
Tes pendengaran (garpu Mendapat obat injeksi, ketersediaan sarana
Hasil pemeriksaan penunjang yang harus ada: tala, tes berbisik, audiometri) & tenaga.
-UAS20220823 8
CXR, EKG, DPL, & tes kehamilan
 Pengobatan LTR
üHasil LPA maksimal 7 hari (update di SITB), bila belum keluar, pengobatan harus
segera dimulai.
üPengobatan TB RO harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah diagnosis
pasien ditegakkan.

üKasus TB paru berat:

• Kerusakan parenkimal luas (luas lesi melebihi lanjut sedang, >4 cm).
• Lesi lanjut sedang sebagai luas infiltrat tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas ≤4 cm,
konsolidasi tidak lebih 1 lobus; atau terdapat kavitas di kedua lapang paru.

üPasien dapat dipertimbangkan pindah dari LTR ke STR bila pengobatan LTR <30
hari, bukan kasus TB RO paru/ ekstraparu berat & pasien tidak hamil à
Pertimbangan TAK.
-UAS20220823 9
 Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi
üPengobatan dimulai dengan lima obat
TB yang diperkirakan efektif & terdapat
setidaknya tiga obat setelah
penggunaan Bdq dihentikan.
üPola resistansi & riwayat pengobatan
TB harus diperhatikan dalam menyusun
paduan.
Langkah penyusunan paduan LTR
§ Pemilihan Grup C disesuaikan kondisi pasien,
mempertimbangkan urutan efektivitas obat.
§ Lfx lebih dianjurkan daripada Mfx (< QT memanjang).
§ Pemberian Bdq dapat ditambahkan Z (bekerja sinergis).
§ Dosis Lzd dapat diturunkan 300 mg/ hari bila terjadi
toksisitas.
§ Pemberian Bdq & Dlm secara bersamaan aman, kedua
obat diberikan hanya selama 6 bulan.
§ Vit B6 diberikan bila dapat Lnz/ Cs

-UAS20220823 10
 Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi

Contoh paduan pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:

Bdq(6) – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – Cs / Lfx atau Mfx –Lzd –Cfz - Cs Total pengobatan minimal 18 bulan

Mulai dengan 5 obat Dilanjutkan dengan min. 3 obat setelah Bdq

Bila Grup A & B tidak memenuhi lima (5)
obat maka diambilkan obat dari grup C dihentikan
X
Lfx atau Mfx –Lzd –Cfz - Cs

Bila karena suatu kondisi, mis. ESO serius yang mengakibatkan salah 1 obat harus
dihentikan, tidak perlu ditambahkan obat lain karena paduan sudah memiliki 3 obat.
Note: Obat Bdq & Dlm hanya
diberikan selama 6 bulan.
Vitamin B6 (piridoxin) dapat diberikan bila pasien mendapatkan Lnz atau Cs.

Inj Amk atau S dapat diberikan hanya bila pilihan obat oral di grup C tidak mencukupi

-UAS20220823 11
Dosis Obat TB RO (Usia ≥ 15 tahun)
ü Dosis selalu disesuaikan dengan peningkatan atau
penurunan berat badan.
ü Pada pasien dengan gangguan ginjal, pemberian
dosis obat bisa dilakukan adjusting dose.
ü Pada kondisi tertentu (ESO) obat bisa di stop
sementara.

-UAS20220823 12
 Case
Seorang wanita, 42 tahun, rujukan PKM.
Diagnosis: TB RO Paru-RR-sekunder (gagal katagori 1)
• Keluhan: batuk 3 bln, panas naik turun, penurunan BB drastis.
• Riwayat terapi TB SO di PKM (PL-September 2021)
• TCM M TB Detected, Rif Resistan.
• Komorbid: tidak ada.
• Pekerjaan: karyawan swasta & perokok aktif.
• Kontak TB RO & pengobatan quinolone tidak ada. Belum ada IK saat terapi TB SO
sebelumnya.

Pemeriksaan apa yang Anda lakukan?

-UAS20220823 13
 Hasil Base Line
• Catat identitas lengkap (No telp, NIK, BPJS)
• Petugas Kesehatan atau bukan, Vaksin BCG
• PE: BB : 38 kg; TB : 149 cm; TD : 90/60 mmHg, Nadi : 95 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu : 37,5, SpO2 : 98% RA.
• Hematologi:
• Hb : 12,8, Lekosit : 9.070, Plt : 431.000, SGOT : 20, SGPT : 18, Bil Total : 0,30, Direk : 0,08, Indirek : 0,22,
Kreatinin : 0,8, Ureum : 15,8
• Asam Urat : 4,4, GDS : 119, TSH : 0,37, Albumin : 3,4*
• Na : 135, K : 4,7, Cl : 106, Ca : 8,8, Mg : 2,1
• HIV : Non Reaktif
• Tes Plano : Negatif*
• EKG: QTc: 400 ms BTA Smear

Terapi apa yang Anda rekomendasikan?

Dosis yang Anda berikan?
-UAS20220823 14
Terapi TB RO
Memulai pengobatan OAT LTR à
Bdq(6) – Lfx – Lzd – Cfz – Cs / Lfx –Lzd –Cfz - Cs

Mejelasakan:
Ø Klinis & Terapi
Ø Evaluasi & ESO
Ø IK & Pemantauan
Ø Jadwal kontrol dll
Ø SITB & TB 01-02
Ø Logistik & lembar serah terima

Serah Terima diikuti: (online/ offline)

ü Tim RS: TAK, Perawat, Farmasi & Data Officer
ü Tim PPK1: Dokter, Perawat, Farmasi, Pemegang program
ü Tim Dinkes
ü Pasien Suporter
Penjelasan tentang rencana pengobatan & efek samping
Pemeriksaan data dasar, untuk melihat kondisi pasien sebelum pengobatan

Monitoring Efek samping

Perlu PMO (petugas kesehatan)

Desentralisasi Pengobatan TB RO

Setelah pasien memulai pengobatan di fasyankes

pelaksana layanan TB RO, pasien yang tidak
memiliki komplikasi atau intoleransi terhadap obat
dapat melanjutkan pengobatan di fasyankes satelit
TB RO (puskesmas) terdekat.

Kunjungan rumah oleh petugas fasyankes wilayah tempat

tinggal pasien atau organisasi kemasyarakatan terkait.
-UAS20220823 16
 Case lanjutan
• Hasil LPA keluar:
LPA Lini 2

Apakah diagnosis pasien tersebut?

Terapi apa yang Anda rekomendasikan?

-UAS20220823 17
 Case lanjutan
Kesimpulan: TB RO Paru Pre XDR
Terapi apa yang Anda rekomendasikan?
ü Bila sudah dimulai dengan STR à hasil uji kepekaan
menunjukkan resistansi florokuinolon àstatus pengobatan
ditutup & dicatat “Gagal karena perubahan diagnosis” à
Pasien didaftarkan kembali untuk terapi LTR mulai dari awal.
ü Bila sudah dimulai LTR à terapi dapat dilanjutkan dengan
menyesuaikan komposisi paduan berdasarkan uji kepekaan.

ü Bila intoleransi obat STR menghentikan salah satu obat utama

(Bdq, Lfx/ Mfx, Cfz, Eto, INHDT) à STR harus dihentikan &
dicatat “Gagal pengobatan” à pindah ke LTR sesuai kondisi
berikut:
o Bila sudah konversi biakan à durasi LTR dapat dilanjutkan dengan
menghitung bulan pengobatan yang sudah dijalani.
o Bila belum konversi biakan àpengobatan LTR harus dimulai dari
awal.

-UAS20220823 18
Case lanjutan

-UAS20220823 19
 Pemantauan Pengobatan TB RO dengan Paduan
Jangka Panjang

ü Pemeriksaan awal & pemantauan LTR umumnya

sama dengan STR
Pada bulan ke-6, ke-7, ke-8 & akhir
pengobatan dilakukan
pemeriksaan BTA dari dua (2)
dahak pagi berurutan.

CXR diulang bulan ke-6 & akhir

pengobatan
EKG: di awal, minggu ke-2 & tiap
bulan & bila terdapat keluhan
jantung

Penambahan albumin (Dlm) &

audiometri (obat injeksi).

ü Pasien yang sudah selesai pengobatan

tetap dilakukan evaluasi tiap 6 bulan
-UAS20220823 20
Michigan Neuropathy Screening Instrumet selama 2 tahun.
 Case lanjutan

Follow Up Bulan Ke 1 à tidak muncul (harus konfirmasi lab mikro) Mini cohort

-UAS20220823 21
Case lanjutan
Evaluasi klinis, BB
Efek samping

-UAS20220823 CXR K0 CXR K6 22

 Durasi LTR
• Konversi biakan:
• Bulan ke-1 atau 2, durasi total LTR 18 bulan.
• Bulan ke-≥3, durasi ditambahkan 16 bulan setelah konversi (n+16 bulan).
• Bila tidak konversi biakan bulan ke-8, maka “Gagal pengobatan”. Harus didaftarkan
ulang & memulai pengobatan LTR dari awal dengan regimen sesuai hasil uji kepekaan
terbaru.

-UAS20220823 23
 ESO TB RO

GANGGUAN JANTUNG GANGGUAN PENDENGARAN DEPRESI

(Lfx/ Mfx, Cfz, Bdq, Dlm) (Km) (H, Lfx/Mfx, Pro/Eto ,CS)

NEUROPATI
GANGGUAN TIDUR HIPOTIROID
(H, Km, Eto/ Pto, Lzd, Cs, Bdq, Clf,
(Lfx, Mfx) (Pto/ Eto, PAS)
Dlm)
GANGGUAN GASTROINTESTINAL KELAINAN FUNGSI HATI
TERATOGENIK
(Eto/ Pto,Mfx,Cfz,H,E,Z, Lzd, Bdq, Dlm, (Z, H, Eto/ Pto, E, Mfx, Lzd, Bdq,
(Eto/ Pto, Km)
PAS) PAS)
KELAINAN FUNGSI GINJAL NEURITIS OPTIK KELAINAN KULIT
(Km, Cm) (E, Lzd) (Cfz)

GANGGUAN ELEKTROLIT KELAINAN HEMATOLOGI KEJANG

(Cm) (Lzd) (Cs, Lfx/ Mfx)

ASIDOSIS LAKTAT ATRALGIA, ATRITIS TENDINOPATI, RUPTUR TENDON

(Lzd) (Z, Lfx/Mfx, Eto, H, Bdq) (Lfx, Mfx)

-UAS20220823 24
 Saat mengkombinasi regimen LTR harus
juga memahami interaksi obat & efek
samping obat
Meningkatkan efektivitas & keamanan dari paduan

-UAS20220823 25
“KIE mengenai efek samping pengobatan mulai dari
awal, monitoring, pencegahan ESO & terapi”
–PMO

“Penanganan efek samping yang baik & adekuat adalah

kunci keberhasilan pengobatan”

26
 Take Home Messages

ØLTR dapat dimodifikasi sesuai kondisi pasien (individualized).

ØPengobatan dimulai dengan lima obat TB yang diperkirakan efektif.
ØPengobatan TB RO dalam keadaan khusus bisa menggunakan LTR.
ØPenentuan regimen, pengawasan & evaluasi pengobatan menentukan
keberhasilan terapi.

TB never ending story

-UAS20220823 27
TERIMAKASIH

dr_ungky_paru@ub.ac.id

-UAS20220823 28
 PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT DALAM
KEADAAN KHUSUS
Pengobatan Ibu Hamil & Menyusui
• Bila HIV (-) & stabil à ditunda sampai trimester 2 (menghindari teratogenic) à
Koinfeksi HIVà segera terapi.

• TB RO hamil & menyusui tidak dapat diobati STR.

• Prinsip pengobatan TB RO pada ibu hamil:
• Minimal 4 OAT lini kedua efektif: Bdq & Dlm (kat B), Flq, Cs, & PAS (kat C).
• Hindari: Eto/Pro (mual-muntah & teratogenic); inj aminoglikosida (ototoksik).

• Bdq & Cfz tidak diberikan ke ibu menyusui à akumulasi pada jaringan lemak
payudara & diekskresikan di ASI.

-UAS20220823 29