Pengobatan TB-RO

Pendahuluan
Sifat atau kemampuan obat TB adalah
1. Bakterisid dan sterilisasi
2. Mencegah kekambuhan
3. Mencegah resistensi (regimen efektif dan dukungan terhadap
pasien agar patuh minum obat)
4. Toksisitas minimal (monitoring aktif pengobatan)

Pengobatan TB-RO 0120 1

Van Deun A, et al. Principles for constructing a tuberculosis treatment regimen: the role and definition of core and companion drugs.
Int J Tuberc Lung Dis 22(3):239-245.

Pengobatan TB-RO 0120 2

PERKEMBANGAN PENGOBATAN TB RO

Pengobatan TB-RO 0120 3

Perkembangan Terbaru Pedoman Pengobatan TB RO

Pengobatan TB-RO 0120 4

WHO, 2016 WHO 2019

Perubahan pengelompokan obat didasarkan keseimbangan

Pengobatan TB-RO 0120 efektifitas dan keamanan. 5
Pengobatan TB-RO 0120 6
 WHO, 2019

Pengobatan TB-RO 0120 7

Pengobatan TB-RO 0120 8
Alur Pengobatan
TB Resistan Obat
2019

7. Bukan TB esktraparu
pada ODHA
8. Bukan kondisi tertentu
yang menyebabkan hasil
pengobatan buruk
(unfavorable outcome)*

Paduan jangka
panjang tanpa
obat suntik

Tidak resistan /
intoleran terhadap
FQ dan atau SLI

Pengobatan TB-RO 0120 9

Kriteria Pasien dengan Paduan Pengobatan Jangka Pendek

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar
jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat (meningitis TB, tuberkuloma otak,
spondilitis TB)
7. Bukan TB ekstra paru (pada ODHA)
8. Kondisi tertentu yang menyebabkan hasil pengobatan buruk
(unfavorable outcome)*

Pengobatan TB-RO 0120 10

• Kondisi yang dapat menyebabkan hasil pengobatan buruk
(unfavorable outcome):
• TB paru lesi luas dengan severe underweight
• Gizi buruk: BMI < 16
• Gangguan fungsi hati: kenaikan SGOT/SGPT >5x normal
• Gangguan fungsi ginjal: kreatinin klirens <30 cc/menit

Pengobatan TB-RO 0120 11

Rekomendasi WHO 2019 terkait penggunaan STR
• Kontraindikasi STR
• Resistansi thd FQ, obat injeksi lini kedua
• Hasil SL-LPA yang menunjukkan resistan katG dan inhA
• Resistansi thd Z (bila menggunakan metode DST yang reliable)
• Kehamilan (karena tidak bias mendapatkan obat injeksi dan etionamid)
• Implementasi STR dengan aDSM yang baik untuk menjamin manajemen
ESO yang tepat waktu
• Pemeriksaan EKG rutin, terutama untuk pasien yang mendapatkan Mfx
800mg/hari
• Pemeriksaan audiometri rutin perlu dilakukan
• Monitoring hasil pengobatan secara ketat

Pengobatan TB-RO 0120 12

 Pengobatan Pasien TB RO Paduan Jangka Pendek

4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

Tahap Awal Tahap Lanjutan

Tahap Awal Tahap Lanjutan
(diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) (diberikan setiap hari selama 5 bulan)

1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)

2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)
*) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung
Pengobatan TB-RO 0120 pada ketersediaan obat program. 13
Pengobatan TB-RO 0120 14
Pengobatan TB-RO 0120 15
Pengobatan TB-RO 0120 16
 Update Shorter Regimen, WHO 2019
Paduan jangka pendek tanpa menggunakan obat injeksi lini 2

• Tahap awal : LZD – BDQ – LFX – CFZ – INH dosis tinggi – Z – E

• Tahap Lanjutan: LFX – CFZ – Z – E

Pengobatan TB-RO 0120 17

 Cara Pemberian Obat Baru
BEDAQUILINE:

• Pemberian Bdq direkomendasikan selama maksimal 24 minggu (6 bulan)

• Sediaan obat Bdq ialah berupa tablet 100 mg
• Jadwal pemberian Bdq ialah sebagai berikut:
Minggu Dosis harian Frekuensi / minggu

2 minggu pertama Bdq: 400 mg (1 x 4 tab) 7 hari / minggu

(Hari ke 1-14)
Minggu ketiga – minggu Bdq: 200 mg (1 x 2 tab) 3 kali / minggu dengan jarak
ke 24 pemberian min. 48 jam
Pengobatan TB-RO 0120 18
 Cara Pemberian Obat Baru
Delamanid (Dlm)
• Pemberian Dlm direkomendasikan selama 24 minggu (6 bulan)
• Sediaan obat Dlm ialah berupa tablet 50 mg
• Bioavailabilitas Dlm diketahui meningkat bila dikonsumsi setelah makan
• Jadwal pemberian Dlm ialah sebagai berikut:
Usia Dosis Harian Frekuensi / minggu
6 – 11 tahun Dlm: 2 x 50 mg (1 tablet ditelan pada pagi hari DAN 1 7 hari seminggu
(20 – 34 kg) tablet pada malam hari)
12–17 tahun Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi hari DAN 7 hari seminggu
(>35 kg) 2 tablet pada malam hari)

Dewasa Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi hari DAN 7 hari seminggu
2 tablet pada malam hari)
Pengobatan TB-RO 0120 19
Pengobatan TB-RO Individual

Pengobatan TB-RO 0120 20

Kriteria Pengobatan Paduan Jangka Panjang
• Pasien yang terdiagnosis TB-RO tetapi tidak memenuhi kriteria pemberian paduan jangka pendek
• Pasien sudah terpapar pengobatan paduan jangka pendek > 1 (satu bulan)
• Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan.
• Pasien pre-XDR (resisten injeksi Lini-2)
• Pasien pre-XDR (resisten fluoroquinolone)
• Pasien XDR-TB
• Pasien TB RR/MDR kontak erat dengan pasien pre XDR/XDR (jika belum diketahui hasil uji kepekaan
Lini-2 nya)
• Pasien TB RR/MDR dengan kerusakan paru berat misalnya kavitas bilateral dan meluas.
• TB RR/MDR Ekstra Paru berat atau dengan komplikasi misalnya meningitis, osteo-articular, effusi
pericardial effusion, TB abdominal – pasien dengan kondisi ini harus diobati dengan pengobatan jangka
Panjang.
• Pasien TB RR/ MDR dengan tambahan resistensi terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid (jika
sudah tersedia uji kepekaan untuk obat tersebut)
• Pasien TB MDR dengan resisten baik katG dan inhA mutations (jika sudah tersedia tes ini)
Pengobatan TB-RO 0120 21
Pengobatan TB-RO 0120 22
Prinsip Pemberian Paduan Jangka Panjang
• Pengobatan dimulai dengan setidaknya 5 (lima) obat TB yang diperkirakan
efektif dan terdapat setidaknya 3 (tiga) obat pada fase lanjutan.
• Paduan pengobatan terdiri dari 3 (tiga) obat dalam Grup A dan 2 (dua) obat
dari Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka diambilkan
dari grup C.
• Setelah pemberian Bedaquiline dihentikan (6 bulan), paduan pengobatan
terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Pemberian Bedaquilin dapat diperpanjang maksimal sampai dengan 9
bulan pada kondisi tertentu jika sudah tidak tersedia pilihan paduan yang
adekuat atau berdasarkan pertimbangan klinis terbaik.
• Amikasin diberikan jika pilihan obat oral di grup C tidak dapat diberikan
dan amikasin masih terbukti sensitif.
Pengobatan TB-RO 0120 23
Prinsip Pemberian Paduan Jangka Panjang

3A
+
2B
Tahap awal: 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs
Tahap Lanjutan: 12 Lfx-Cfz-Cs
 Langkah penyusunan paduan jangka panjang
Kelompok Obat Nama Obat
Grup A Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx
Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Grup B Clofazimine (Cfz)
Pilih semua (dua) obat Sikloserin (Cs)
Grup C Etambutol (E)
Apabila jumlah obat dari Delamanid (Dlm)
group A dan B belum Pirazinamid (Z)
mencukupi 5 jenis obat Imipenem-clastatin (Ipm-Cln) atau Meropenem (Mpm)
maka diambil 1 atau lebih * saat ini tidak disediakan oleh program
obat group C untuk Amikasin (Amk) atau Streptomisin (S)
melengkapi komposisi obat Etionamid (Eto)
P-asam aminosalisilat (PAS)
Pengobatan TB-RO 0120 25
Apakah Bedaquilin atau Delamanid boleh
diberikan lebih dari 6 bulan?

WHO 2019:
YA… hanya pada kondisi tertentu, namun masih off
label

Pengobatan TB-RO 0120 26

Bagaimana jika 3A+2B tidak terpenuhi?
• Jika amikasin tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan
amikasin, dan jika terbukti Streptomisin masih sensitive
• Etionamid dan PAS digunakan bila obat lainnya dari grup A, B dan C
lainnya tidak bisa digunakan.
• Pasien yang mendapatkan paduan jangka Panjang harus
mendapatkan konseling kepatuhan yang lebih intensif serta dukungan
sesuai kebutuhan pasien
• Pemantauan terhadap kepatuhan dan munculnya efek samping harus
dilakukan terus menerus selama pengobatan berlangsung

Pengobatan TB-RO 0120 27

Rekomendasi Pengobatan
• Paduan pengobatan  jenis resistensi dan kondisi klinis pasien
• Pasien TB RR/MDR yang tidak dapat diberikan paduan jangka pendek
dan pasien pre-XDR Injeksi lini-2 (termasuk ODHA), paduan yang
diberikan adalah:
• 3 obat dari grup A + 2 dari grup B yaitu:
• Tahap awal: 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs
• Tahap Lanjutan: 12 Lfx-Cfz-Cs

Waktu Konversi Lama Tahap Awal Lama Tahap Durasi Total Pengobatan
Lanjutan
1 – 3 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan
4 – 6 bulan 6 bulan 13 – 17 bulan 19 – 23 bulan

Pengobatan TB-RO 0120 28

Bila OAT dari Grup A dan dari Grup B tidak bisa digunakan
untuk memenuhi 5 obat efektif
• Diambilkan dari Grup C
• Berdasar:
• Pola kepekaan kuman,
• Toleransi,
• Kontraindikasi
• Interaksi obat.

Pengobatan TB-RO 0120 29

Resisten terhadap fluorokuinolon (pre-XDR) dan XDR

X
2A
+
2B
+
1C
6 Bdq – Lzd – Cfz – Cs – E /
14 Lzd – Cfz - Cs – E
Pasien Intoleran atau tidak bisa diberikan BDQ

X 2A
+
2B
+
1C
• 6 Dlm-Lfx-Lzd-Clz-Cs / 14 Lfx-Clz-Cs
• 6 Dlm-Lzd-Clz-Cs / 14 Lzd-Clz-Cs
• 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Amk / 14 Lfx-Cfz-Cs
• 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-S / 14 Lfx-Lzd-Cfz-Cs
 TB RO dengan ARV
• Pasien dengan HIV yang menggunakan ARV, EFV diganti dengan TDF
(bila menggunakan Bedaquilin)
• Bila tidak menggunakan Bdq, dapat dipakai paduan berikut:
• 6 Dlm-Lfx-Lzd-Clz-Cs / 14 Lfx-Clz-Cs
• 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Eto / 14 Lfx-Clz – Eto

Catatan:
• Lfx lebih dianjurkan daripada Mfx untuk meminimalkan efek samping pemanjangan interval QT
• Etambutol dan Pirazinamid hanya diberikan bila terbukti sensitif
• Pemberian linezolid dapat diturunkan menjadi 300 mg perhari jika terjadi toksisitas, dan tidak tersedia obat lain
untuk memenuhi 5 macam obat efektif.

Pengobatan TB-RO 0120 32

Durasi Pengobatan Panduan Jangka Panjang
• Total lama pengobatan 18 – 20 bulan tergantung respon pengobatan
dengan lama tahap awal adalah 6 bulan.
• Jika Konversi pengobatan pada bulan 1 – 3, maka total lama
pengobatan 18 bulan
• Jika Konversi 4 – 6 bulan, maka total lama pengobatan ditambahkan
15 - 17 bulan setelah konversi, tergantung dari respon klinis pasien,
dan total pengobatan menjadi 21 - 23 bulan.
• Apabila belum terjadi konversi pada akhir bulan ke-6, pasien
dinyatakan gagal

Pengobatan TB-RO 0120 33

Pemantauan dan
Manajemen
ESO

Pengobatan TB-RO 0120 34

Pelaporan MESO

Pengobatan TB-RO 0120 35

 Beberapa Efek Samping OAT yang jadi perhatian
• Peripheral neuropathy
• Myelosuppression
• QT prolongation
LAPORKAN
• Optic nerve damage MESO SECARA
• Hepatotoxicity AKTIF
• Hypothyroidism
• Plasma electrolyte
disturbances
• Nephrotoxicity
• Oto and vestibular toxicity
Pengobatan TB-RO 0120 36
Pengobatan TB-RO 0120 37
Informed Consent

- Meningkatkan
Kesadaran pasien
untuk mau berobat
- Penyediaan Informasi
dan edukasi
- Diskusi dan
menjawab
pertanyaan pasien

Pengobatan TB-RO 0120 38

Dosis OAT
Paduan
Individual

Pengobatan TB-RO 0120 39

Durasi Pengobatan Paduan Obat Baru

Pengobatan TB-RO 0120 40

Pengobatan TB-RO 0120 41