PENGOBATAN

TB EKSTRAPARU
TB DENGAN KOMORBID
TB PADA KONDISI KHUSUS
WORKSHOP FASILITATOR PPM TB PROVINSI &
KABUPATEN/KOTA DI FKTP DAN FKRTL
HOTEL ALANA SURABAYA, 2-6 OKTOBER 2017
TB EKSTRAPARU
 Prinsip Pengobatan

Paduan OAT standar sesuai TB sensitif.

Terapi dapat dimulai tanpa menunggu hasil biakan jika
bukti klinis kuat dan histopatologi sesuai TB.
Evaluasi respons terapi terutama secara klinis.
 TB Kelenjar Limfe
Paduan 2RHZE/4RH

Durasi 6 bulan

6 Bulan vs 9 Bulan:
Luaran kesembuhan dan angka kekambuhan
tidak berbeda signifikan.

Evaluasi respons terapi: klinis.

 TB Pleura
Paduan 2RHZE/4RH
Durasi 6 bulan
Torakosintesis sesuai indikasi
Kortikosteroid:
Tidak bermanfaat banyak, meskipun diperkirakan mampu
mengurangi risiko penebalan pleura 31%, namun tidak
bermakna dalam hal uji fungsi paru.

Evaluasi respons terapi: klinis, radiologis.

 TB Perikard
Paduan 2RHZE/4RH
Durasi 6 bulan
Perikardiosintesis, open pericardial window sesuai
indikasi
Kortikosteroid:
Prednison 2-4 mg/kg maksimal 60 mg/hari atau
Prednisolon 1 mg/kg di tapering off selama 4-11 minggu

Evaluasi respons terapi: klinis, ekokardiografi,

radiologis.
 TB Sistim Saraf Pusat
Paduan 2 RHZE/ 7-10RH
Durasi 9-12 bulan
Kortikosteroid:
menurunkan angka mortalitas, kecacatan
Prednison 2-4 mg/kg (maksimal 60 mg/hari) selama 4
minggu, di tapering off selama 3-5 minggu atau
Deksametason 0,2-0,4 mg/kg atau Prednisolon dosis
ekuivalen di tapering off selama 6-8 minggu

Evaluasi respons terapi: klinis, radiologis.

Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB
2011 2017
Tidak ada rekomendasi UPDATE
khusus Pada pasien meningitis TB, terapi
kortikosteroid ajuvan dengan
deksametason atau prednisolon
tappering off dalam 6-8 minggu.
Pada pasien perikarditis TB, juga bisa
diberikan terapi kortikosteroid.

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 TB Urogenital
Paduan 2 RHZE/ 4RH

Durasi 6 bulan

Operasi sesuai indikasi

Pertimbangan khusus jika fungsi ginjal terganggu

Evaluasi respons terapi: klinis, bakteriologis,

radiologis.
 TB Tulang dan Sendi
Paduan 2 RHZE/ 7-10RH

Durasi 9-12 bulan

Debridemant dengan pertimbangan khusus

Evaluasi respons terapi: klinis (nyeri, gejala

konstitusional, mobilitas, tanda neurologis).
 TB Abdominal
Paduan 2 RHZE/4RH

Durasi 6 bulan

6 Bulan vs 9 Bulan: sama efektifitasnya

Evaluasi respons terapi: klinis.

 TB Mata
Paduan 2 RHZE/4RH

Durasi 6 bulan

Efek toksik Etambutol:

jarang terjadi pada dosis <15 mg/kg

Kortikosteroid: masih kontroversial

Evaluasi respons terapi: klinis.

 TB Payudara
Paduan 2 RHZE/4RH

Durasi 6 bulan, keberhasilan 95%

Operasi sesuai indikasi, respons terapi

Evaluasi respons terapi: klinis.

 TB Telinga
Paduan 2 RHZE/4RH

Durasi 6 bulan

Operasi sesuai indikasi, respons terapi

Evaluasi respons terapi: klinis.

TB DENGAN KOMORBID &
TB PADA KONDISI KHUSUS
 Prinsip pengobatan sesuai TB tanpa HIV.
OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari.
Pengobatan TB dimulai lebih dulu, ART diberikan
dalam 8 minggu inisiasi OAT dan dapat ditoleransi
dengan baik.
CD4 <50 sel/mm3 maka ART diberikan
dalam 2 minggu inisiasi OAT.
Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB
2011 2017
Terapi ARV sebaiknya dimulai pada semua pasien TB Masih valid
dengan HIV berapapun jumlah sel CD4
Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, diikuti ART dalam Masih valid
8 minggu pengobatan.
Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi imunosupresan
(sel CD4 < 50 sel/mm3) sebaiknya mendapat ART dalam 2
minggu inisiasi terapi TB

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 Terapi Pencegahan Isoniazid
Pasien dengan infeksi HIV yang setelah
dievaluasi dengan seksama, tidak menderita TB
aktif seharusnya diobati sebagai infeksi TB laten
dan diberikan isoniazid selama 6-9.

Standard 16, ISTC, 2014

 Obat Pencegahan
• ODHA yang tidak terdiagnosa TB.
• isoniazid 300 mg/hari, ditambah vitamin B6
(piridoksin) 25 mg/hari.
• Diberikan selama 6 bulan

Permenkes No. 67 tahun 2016

 Kriteria Pemberian IPT
1. Tidak sakit TB aktif.
2. Tidak ada kontraindikasi:
• Gangguan fungsi hari (SGOT/SGPT >3x batas
atas normal atau ikterus)
• Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas)
• Riwayat alergi isoniazid
• Riwayat resistan isoniazid
• Ketergantungan alkohol berat
 Program Pencegahan TB
pada pasien HIV (Program IPT/PPINH)
Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB

-Batuk
-Demam
-Berat Badan turun
-Keringat malam
-Gejala TB ekstraparu

Pemeriksaan Sputum MTb/Rif (Gene Xpert)

Bila melalui alur IPT dinyatakan Tidak TB

 Pemberian INH 300 mg/hr (+B6 25 mg) selama 6 bulan
 TB-DM
• Paduan OAT sama dengan TB tanpa DM
• Gula darah harus terkontrol (HbA1C < 7 g/dl)
• Pilihan utama kendali gula darah adalah insulin
• OAT umumnya hepatotoksik mempengaruhi
metabolisme OHO
• Rifampisin dapat mengurangi efektifitas sulfonilurea
• Etambutol bisa memperberat komplikasi pada mata
 TB-kelainan hati akut
• Hepatitis akut dan atau klinis ikterik, OAT ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.
• TB berat untuk sementara dapat diberikan regimen
non-hepatotoksik.
• Setelah keadaan membaik, diberikan regimen
standar.
 TB-kelainan hati kronik
• Tergantung derajat penyakit dan derajat
dekompensasi. Sebaiknya nilai Chilg Pugh.
• Pemberian OAT:
– Dua obat hepatotoksik
• 9 bulan RHE
• 2 bulan RHES diikuti 6 bulan HR (2 HRES/6HR)
• 6-9 bulan RZE
– Satu obat hepatotoksik
• 2 bulan SHE diikuti 10 bulan HE (2SHE/10HE)
– Tanpa obat hepatotoksik
• 18-24 bulan SEFq

WHO Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2010
 TB dengan hepatitis imbas obat
(Drug induced liver injury, DILI)
OAT dihentikan bila:
• Gejala klinis: ikterik, mual/muntah
• Bilirubin >2x, atau SGOT/SGPT 5x, walau tanpa gejala klinis
• SGOT, SGPT  3x tanpa gejala klinis, OAT lanjut dengan pengawasan

Cara pemberian OAT kembali:

• Bila gejala klinis dan laboratorium kembali normal, maka mulai INH
dengan dosis naik perlahan sampai dengan dosis penuh
• Tambahkan rifampisin dengan dosis naik perlahan dan selanjutnya
OAT lainnya
Drug challenging
 TB-gagal ginjal kronik
• Isoniazid dan rifampisin dieliminasi bilier
• Eksresi etambutol dan pirazinamid terjadi di ginjal
perlu penyesuaian dosis
• Streptomisin: nefrotoksik dan ototoksik, sebaiknya
tidak diberikan pada pasien dengan gagal ginjal,
namun apabila harus diberikan maka dosisnya 15
mg/kgBB (maksimal 1 gram) diberikan 2-3 x/minggu
Penyesuaian dosis pada gagal ginjal
 TB dengan reaksi alergi
• Gatal tanpa ruam dan tidak ada penyebab jelas
selain OAT, terapi simtomatik dengan antihistamin
dan pelembab kulit
• OAT lanjut dengan pengawasan
• Jika terjadi ruam kulit, semua obat OAT harus
dihentikan, kemudian Drug Challenging
 TB pada Ibu hamil dan menyusui
Kehamilan
• OAT lini 1 dapat digunakan kecuali streptomisin.
• Piridoksin 50 mg/hari pada ibu hamil dalam
pengobatan TB
• vitamin K 10 mg apabila Rifampisin digunakan pada
trimester 3 menjelang partus

Ibu menyusui dan bayinya

• Pemberian OAT yang cepat dan tepat cara terbaik
mencegah penularan dari ibu ke bayinya
• Semua jenis OAT lini 1 aman untuk ibu menyusui
• IPT diberikan kepada bayi sesuai berat badannya
 TB pada Pengguna Kontrasepsi
dan Wanita Usia Subur
Wanita Usia Subur
• Jika menggunakan kontrasepsi, Rifampisin
berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal.
Pasien TB sebaiknya menggunakan
kontrasepsi non-hormonal.
• Pasien TB RO usia subur harus melakukan tes
kehamilan terlebih dahulu.
 TB dengan Malnutrisi
• Defisiensi makro dan mikronutrien bisa
menjadi penyebab atau akibat TB
• Nutrisi harus dinilai pada semua pasien
• Klinisi harus merencanakan nutrisi dan gizi
pasien TB dengan baik
 TATALAKSANA PASIEN TB
DENGAN EFEK SAMPING OAT
• Efek samping ringan sampai sedang ditangani di
FKTP
• Efek samping berat dan tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping
ringan atau sedang segera rujuk ke FKRTL
• Alur rujukan tatalaksana efek samping mengikuti
alur jejaring yang telah disepakati antara
pengelola program TB, penyedia layanan dan
mekanisme pembayaran yankes yang dimiliki
pasien TB
 EFEK SAMPING RINGAN OAT
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
Tidak ada nafsu makan, H, R, Z OAT ditelan malam sebelum tidur. Apabila keluhan
mual, sakit perut tetap ada, OAT ditelan dengan sedikit makanan.
Apabila keluhan semakin hebat disertai muntah,
waspada efek samping berat dan segera rujuk ke
dokter.
Nyeri sendi Z Beri Aspirin, Parasetamol atau OAINS.
Kesemutan/Rasa H Beri vtamin B6 (piridoxin) 50-75 mg per hari.
terbakar di telapak kaki
atau tangan
Warna kemerahan pada R Tidak membahayakan dan tidak perlu diberi obat
air seni (urine) penawar tapi perlu penjelasan kepada pasien.
Flu sindrom (demam, R dosis Pemberian R dirubah dari intermiten menjadi setiap
menggigil, lemas, sakit intermiten hari.
kepala, nyeri tulang)
 KENALI EFEK SAMPING BERAT OAT
Efek Samping
Bercak kemerahan kulit (rash)
dengan atau tanpa rasa gatal
Gangguan pendengaran
(tanpadiketemukan serumen)
Gangguan keseimbangan
Ikterus tanpa penyebab lain
Bingung, mual muntah (dicurigai
terjadi gangguan fungsi hati
apabila disertai ikterus)
Gangguan penglihatan
Purpura, renjatan (syok), gagal
ginjal akut
Penurunan produksi urine
Penyebab Penatalaksanaan
H, R, Z, S Ikuti petunjuk penatalaksanaan TB
dengan reaksi alergi.
S S dihentikan.
S S dihentikan.
H, R, Z Semua OAT dihentikan sampai ikterus
menghilang.
Semua jenis Semua OAT dihentikan, segera
OAT lakukan pemeriksaan fungsi hati.
E E dihentikan.
R R dihentikan.
S S dihentikan.