DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP RSHS BANDUNG

TUGAS PENGAYAAN

Oleh

: - Zaki Akbar
- Suci Viani
- Erni Nuraeni
- Feby Juwita Rachmawati R.
- Natasha Amalda E.
- Desak Gede Arie Yudhantari
- Henry Leo
- Cory Primaturia
Divisi
: Respirologi
Pembimbing : Prof. dr. Cissy B. Kartasasmita, Sp.A(K), MSc, PhD
Hari/Tanggal :

1. PENGOBATAN TUBERCULOSIS ANAK

Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis
(pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan
pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB
(profilaksis sekunder).
Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:
Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai monoterapi.
Pemberian gizi yang adekuat
Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.
A. Paduan OAT Anak Prinsip Pengobatan TB Anak
OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat untuk mencegah terjadinya
resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler
Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. Pemberian obat jangka panjang selain untuk
membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan

 Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:

-

Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan minimal 3 macam

obat, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil pemeriksaan
bakteriologis dan berat ringannya penyakit. Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada
anak diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih
sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.

Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti
TB milier, meningitis TB, TB tulang, dan lainlain dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial,
meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg
BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama pemberian
kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka
waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan
mencegah terjadi perlekatan jaringan
Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di
Indonesia adalah:
-

Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR

Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR

Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat Kombinasi Dosis Tetap
(OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk
satu pasien.

 OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak untuk digunakan dalam
pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

Catatan : Mengacu kepada upaya Program Nasional Pengendalian TB, setelah pemberian
pengobatan selama 6 bulan, dapat dilaporkan sebagai pasien dengan hasil akhir : Pengobatan
Lengkap.

Paduan OAT Kategori Anak dan peruntukannya secara lebih lengkap sesuai dengan tabel tabel
berikut ini:

Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC=Fixed Dose Combination)

Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat,
paduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT/ FDC. Satu paket dibuat untuk satu pasien
untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R)
75mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan
H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut.

Keterangan:

R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid

Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk kombinasi dosis tetap,
dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan
Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan, menyesuaikan berat badan
saat itu
Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai umur). Tabel Berat
Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran
OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus)
Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan
air dalam sendok (dispersable)
Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan
Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus
bersama dan dicampur dalam satu puyer
B. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak
Pemantauan pengobatan pasien TB Anak
Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk melihat kepatuhan,
toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap
bulan. Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respon pengobatan pasien harus dievaluasi. Respon
pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan
meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respon pengobatan baik maka
pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila respon pengobatan
kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan tetapi pasien harus dirujuk ke

sarana yang lebih lengkap. Sistem skoring hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk
menilai hasil pengobatan.
Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat dihentikan dengan melakukan
evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks. Pemeriksaan
tuberkulin tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji
tuberkulin yang positif masih akan memberikan hasil yang positif. Meskipun gambaran
radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis
yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.
Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil pemeriksaan dahaknya BTA
positif, pemantauan pengobatan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai
dengan alur pemantauan pengobatan pasien TB BTA pos.
Efek Samping Pengobatan TB Anak
Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya: kesemutan) dan asupan piridoksin
(vitamin B6) dari bahan makanan tidak tercukupi, maka dapat diberikan vitamin B6 10 mg tiap
100 mg INH.
Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia piridoksin 10 mg/ hari
direkomendasikan diberikan pada
bayi yang mendapat ASI eksklusif
pasien gizi buruk
anak dengan HIV positif. P
Penanganan efek samping lain dari OAT pada anak mengacu pada buku Pedoman
Nasional Pengendalian TB.

Tatalaksana Pasien yang Berobat Tidak Teratur

Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab kegagalan terapi.
Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN
menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.
Jika anak tidak minum obat
Pengobatan Ulang TB Anak
Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang kembali dengan keluhan
gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak tersebut benar- TB Anak Juknis Juknis Manajemen TB
Anak 33 benar menderita TB. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau
sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas
rujukan. Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif, maka anak diklasifikasikan
sebagai kasus Kambuh. Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB, tidak
dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang
Sumber :

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia.

Petunjuk

Teknis

Manajemen

Anak.2013,27

2. ANALISIS CAIRAN LCS PADA MENINGITIS TUBERKULOSA

Appearance
Glucose (mg/dL)
CSF : plasma glucose ratio
Protein (mg/dL)

Xanthochrome
< 40 mg/dL
< 0,5
100 500 mg/dL (moderate to marked

WBC (cells/L)
Cell differential
Culture
Opening pressure

increase)
< 500 cells/L
Predominance of lymphocytes
Positive for acid fast bacteria
Variable

TB

Sumber : Grace Marx, Edward Chan. Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and Treatment
Overview. Hindawi Journals. Volume 2011(2011), Article 1D 798764,9 pages.

3. PERJALANAN ALAMIAH TB

Proses infeksi TB tidak segera memberikan gejala. Pada awal terjadinya infeksi TB,
dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodusum, namun kelainan kulit ini
berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada
tahap ini.Uji tuberkulin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak dengan kuman TB.
Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, namun biasanya berlangsung dalam 3-6
bulan pertama setelah terpapar kuman TB. Begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis
pleura terjadi pada 3-6 bulan pertama setelah terinfeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi
pada 1 tahun pertama. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah
infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis dari TB muncul pada 5 tahun pertama terutama

pada tahun pertama. 90% persen kematian akibat oenyakit TB terjadi pada tahun pertama setelah
terinfeksi oleh kuman TB.
Sumber : Wallgren,A.The Time Table of Tuberculosis.Tubercle,(1938)29,245
Uji Tuberkulin Mantoux Test
Menurut WHO, mantoux tuberculin skin test (TST), atau disebut juga uji
tuberkulin Mantoux test merupakan pemeriksaan untuk menentukan apakah seseorang
terinfeksi kuman TB ataukah tidak. Tenaga kesehatan yang terpercaya dalam membaca hasil uji
tuberkulin Mantoux test adalah seseorang yang telah mengikuti standarisasi dan pelatihan
(CDC, 2011).
Tes tuberkulin berguna dalam menentukan diagnosis penderita (terutama pada anak-anak
yang mempunyai kontak dengan penderita TB yang menular), namun penderita tersebut harus
diperiksa oleh dokter yang berpengalaman. Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan
paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/ pernah terinfeksi kuman TB dan sering digunakan
dalam screening TBC. Efektifitas dalam menemukan infeksi kuman TB dengan uji
tuberkulin adalah lebih dari 90% (Sidhi, 2010).
Terdapat dua jenis tuberkulin yang dipakai, yaitu: Old Tuberculin (OT) dan tuberkulin
Purified Protein Derivative (PPD). Ada dua jenis tuberkulin PPD yang dipakai, yaitu PPD-S
5 TU dan PPD RT-23 2TU. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU
buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD dari Biofarma (Sidhi, 2010).
Alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan uji tuberkulin Mantoux Test antara lain
sebagai berikut: (Sidhi, 2010)
Semprit tuberkulin (spuit 1 CC)
Jarum suntik no. 26 atau 27
Tuberkulin
Mantoux test dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberculin purified
protein derivative (PPD) secara intrakutan dibagian lengan bawah. Penyuntikan dilakukan
menggunakan tuberculin syringe dengan posisi bevel jarum menghadap ke atas. Jika lokasi
penyuntikan telah benar, maka akan terbentuk indurasi pada kulit. Dalam pembacaan hasil uji
tuberkulin Mantoux test dilakukan dalam rentang waktu 48-72 jam setelah dilakukan
penyuntikan (CDC, 2011).
Indurasi tersebut terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin, dan
meningkatnya sel radang lain di daerah suntikan. Ukuran dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat

menentukan tingkat aktifitas dan beratnya proses penyakit. Uji ini dilakukan berdasarkan adanya
hipersensitivitas tubuh akibat adanya infeksi kuman TB terutama pada anak dengan sensitivitas
dan spesifisitas di atas 90% (Sidhi, 2010).
Tabel 2.4. Klasifikasi reaksi positif uji tuberkulin Mantoux test
Ukuran Indurasi Dengan Pertimbangan
5 mm

Dengan riwayat kontak erat dengan penderita TB

Anak dengan gejala klinis atau dengan gambaran noduler atau fibrotik pada X-foto torax
Anak dengan imun yang lemah (imunosupresi) termasuk infeksi HIV , gizi buruk, pernah

melakukan transplantasi organ

Menggunakan prednison >15 mg/ hari selama satu bulan atau lebih, menggunakan TNF-

antagonist
10 mm

Infeksi TB alamiah (imunisasi BCG atau M. atipic)

Seorang imigran <5 tahun dari negara prevalens tinggi TB
Seorang anak < 4 tahun yang terpapar orang dewasa dengan kategori resiko inggi
Anak dengan kondisi resiko tinggi (diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang, leukimia,
penyakit ginjal stadium akhir,sindroma malabsorbsi kronik, berat badan rendah, pengguna obatobat suntik, dll)

15 mm
Anak >4 tahun tanpa faktor resiko apapun
Seseorang yang tanpa diketahui memiliki faktor resiko TB
Sumber: Sidhi, 2010; CDC 2011
Tabel 2.5. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu uji Tuberkulin

Tuberkulin PPD RT23

Tuberkulin Purified Protein Derivative (PPD) RT 23 adalah cairan bening yang
mengandung PPD dari galur terpilih bakteri Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin
PPD RT 23 diproduksi dengan kekuatan 2 tuberculin unit (T.U, dimana 1 T.U = 0,02
mcg (microgram) Tuberkulin PPD RT 23).
1 mL larutan Tuberkulin mengandung 50 mcg penstabil, polysorbate 80 (Tween 80)
dan 100 mcg pengawet, potassium hy- droxyquinoline sulphate (Khinosol) dalam
buffer fosfat.

KOMPOSISI
1 mL Tuberkulin PPD 2 TU mengandung:
Tuberkulin PPD RT 23 dari:
8

Mycobacterium tuberculosis 0,4 mcg

Disodium phosphate dihydrate 7,6 mg

Potassium dihydrogen phosphate 1,45 mg

Sodium chloride 4,8 mg

Potassium hydroxyquinoline sulphate 100 mcg

Polysorbate 80 50 mcg\

Water for injection 1 mL

INDIKASI
Untuk tujuan diagnostik. Uji Mantoux dengan Tuberculin PPD RT
23 merupakan alat pengujian dalam menentukan apakah seseorang pernah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.
KONTRAINDIKASI

Jika diketahui menyebabkan reaksi yang hipersensitif setelah

dilakukan pengujian terhadap kulit dengan produk Sensitin PPD
atau Tuberculin PPD, hindari penggunaan lebih lanjut.
PERINGATAN & PERHATIAN
Pasien yang memiliki latar belakang pernah mengalami vesikulasi
dan nekrosis dengan berbagai metode uji tuberkulin, tes
tuberkulin harus dihindarkan.
Reaktifitas terhadap tes dapat menurun pada pasien yang
mengkonsumsi kortikosteroid atau obat-obatan yang bersifat
imunosupresif atau orang yang baru diimunisasi dengan vaksin
virus hidup seperti MMR, Polio.
KEHAMILAN & MENYUSUI
Tuberkulin PPD RT 23 dapat diberikan kepada wanita hamil jika
benar-benar diperlukan.
INTERAKSI
Vaksinasi dengan vaksin virus hidup (sebagai contoh vaksin MMR
terhadap campak, mumps, dan rubella) atau in- feksi virus,
seperti campak, HIV atau influenza dapat menurunkan reaksi
tuberkulin untuk sementara waktu. Penyakit lainnya, termasuk
kanker dan sarcoidosis, dapat menurunkan sensi- tivitas terhadap
tuberkulin. Seseorang yang kekurangan gizi dan sedang
melakukan perawatan imunosupresif dapat menunjukkan reaksi
yang ren- dah terhadap Tuberculin PPD RT 23 dibanding dengan

yang diperkirakan.
Seseorang dengan tuberkulosis aktif dapat menunjukkan reaksi
kurang dari 6 mm jika sistem kekebalan menga-lami penurunan
yang drastis akibat infeksi tuberkulosis.Seseorang dapat
menunjukkan hasil uji Mantoux positif walaupun tidak / tidak
pernah terinfeksi Tuberculosis. Hal ini dapat disebabkan oleh
vaksi- nasi BCG sebelumnya ataupun infeksi awal mycobacterium
non-tubercu- lous dari lingkungan yang tidak me- nyebabkan
suatu penyakit tertentu.
DOSIS & METODE PENYUNTIKAN
Pengujian pada kulit harus dilakukan menggunakan metode
Mantoux. Saat digunakan untuk tujuan diagnostik medis, sangat
disarankan untuk meng- gunakan 0,1 mL Tuberkulin PPD RT 23 2
TU. Tuberkulin PPD RT 23 1 TU dapat digunakan bila diinginkan
reaksi yang kuat.
Dosis yang digunakan adalah 0,1 mL cairan PPD RT 23.
Penyuntikan harus dilakukan secara intrakutan di tengah
sepertiga lengan, karena reaksi yang lemah di dekat pergelangan
atau siku.
Untuk penyuntikan sebaiknya meng- gunakan jarum suntik 1 mL
dengan kemiringan pendek 25 26 gauge (0,5 x 10 mm). Ambil
0,1 mL cairan tuberkulin dengan dilebihkan sedikit. Keluarkan
kelebihan dan gelembung udara dari alat suntik, hingga ter- sisa
tepat 0,1 mL cairan tuberkulin. Regangkan kulit sedikit, dan

bagian jarum yang miring menghadap ke atas dimasukkan ke

dalam lapisan dangkal dari kulit, kemudian suntikan perlahan
seluruh dosis 0,1 mL.
Sangat penting untuk menyuntikan di bagian paling atas dari
lapisan kulit, karena reaksi lanjutan akan sulit untuk ditafsirkan
jika cairan Tuberkulin PPD disuntikan terlalu dalam. Penyuntikan
yang tepat akan menghasilkan pem- bentukan gelembung kecil
atau papul berdiameter 8 10 mm, yang akan terlihat sampai
kira-kira 10 menit. Jika tidak ada gelembung yang terbentuk,
kemungkinan cairan disuntikan terlalu dalam, dan tes harus
diulangi pada sisi yang lain, atau pada sisi yang sama de- ngan
jarak 4 cm atau lebih.
EVALUASI & INTERPRETASI UJI MANTOUX
8

Dalam 48 72 jam setelah penyuntikan, terjadi indurasi, dan

kemerahan,yang dapat diamati sebagai reaksi positif. Ukur hanya
indurasi yang terbentuk kurang lebih 3 hari setelah penggu- naan
Tuberkulin PPD RT 23. Reaksi kulit dapat dirasakan berupa
indurasi yang datar, sedikit pengerasan yang menonjol, yang
harus diukur menggu- nakan penggaris plastik bening yang
fleksibel.

Reaksi positif dari Tuberkulin PPD RT 23 berupa penebalan

atau pengerasan dengan diameter lebih dari 6 mm.

Di negara negara yang melakukan vaksinasi BCG, dapat

memilih nilai batas yang lebih tinggi sebagai indikasi reaksi
positif.

Dalam situasi tertentu, orang yang mengalami

imunosupresif dapat dipertimbangkan mengalami reaksi positif
terhadap tuberkulin, meskipun diameter indurasi yang terjadi
kurang dari 6 mm.