KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Komunikasi dan Informatika

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
93000898025728753
No. Identitas KTP : 3578275208980003
Nama Akun : TIFFANY RAHMA AGUSTIN
Nama Sesuai Ijazah : TIFFANY RAHMA AGUSTIN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SURABAYA / 12-08-1998
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SURABAYA / 12-08-1998
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Airlangga
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : D-III PERPAJAKAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 2118/001004/15.6/D3/2019 / 2019
Formasi Jabatan : VERIFIKATOR PAJAK (LPP RRI WILAYAH JAWA TIMUR)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 22:12:27

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran diketik menggunakan komputer, ditandatangani diatas materai Rp 10.000 dan ditujukan kepada Menteri
1 [ ]
Komunikasi dan Informatika (format surat terdapat pada Lampiran pengumuman)
Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
2 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil)
Scan surat keterangan akreditasi perguruan tinggi berstatus "A/unggul" (khusus bagi pelamar formasi cumlaude) atau Scan
3 [ ]
surat keterangan akreditasi perguruan tinggi minimal berstatus "terakreditasi" bagi pelamar formasi umum, penyandang
disabilitas, atau Putra-Putri Papua/Papua Barat yang ijazah/transkrip nilainya tidak mencantumkan status akreditasi
perguruan tinggi

Surat pernyataan diketik komputer yang ditandatangani diatas materai Rp 10.000 (format surat terdapat pada Lampiran
4 [ ]
pengumuman)
Scan surat keterangan akreditasi program studi berstatus "A/unggul" (khusus bagi pelamar formasi cumlaude) atau Scan
5 [ ]
surat keterangan akreditasi program studi minimal berstatus "terakreditasi" bagi pelamar formasi umum, penyandang
disabilitas, atau Putra-Putri Papua/Papua Barat yang ijazah/transkrip nilainya tidak mencantumkan status akreditasi program
studi
Kementerian Komunikasi dan Informatika

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
93000898025728753
No. Identitas KTP : 3578275208980003
Nama Akun : TIFFANY RAHMA AGUSTIN
Nama Sesuai Ijazah : TIFFANY RAHMA AGUSTIN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SURABAYA / 12-08-1998
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SURABAYA / 12-08-1998
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Airlangga
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : D-III PERPAJAKAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 2118/001004/15.6/D3/2019 / 2019
Formasi Jabatan : VERIFIKATOR PAJAK (LPP RRI WILAYAH JAWA TIMUR)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 22:12:27

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Ijazah Asli atau Ijazah yang telah disetarakan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
6 [ ]
bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu pengetahuan, dan teknologi bagi pelamar dengan lulusan perguruan tinggi luar negeri

Scan Transkrip Nilai asli atau Surat Keterangan Penyetaraan Nilai yang telah disetarakan oleh kementerian yang
7 [ ]
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu pengetahuan, dan teknologi bagi pelamar
dengan lulusan perguruan tinggi luar negeri

8 Pas foto berwarna dengan ketentuan wajah terlihat jelas, berpakaian formal dengan latar belakang merah [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Komunikasi dan Informatika

Nomor Registrasi 93000898025728753

Nama TIFFANY RAHMA AGUSTIN
Jabatan VERIFIKATOR PAJAK (LPP RRI WILAYAH JAWA TIMUR)