KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
21000882114302237
No. Identitas KTP : 7322034112880001
Nama Akun : MASIDA, AMK
Nama Sesuai Ijazah : MASIDA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Tondok tua / 01-12-1988
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LUWU UTARA / 01-12-1988
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING PEMDA LUWU
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III ILMU KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 136/IE-14-401/094-086/X/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PENYULUH KELUARGA BERENCANA (REGIONAL V (SULAWESI))

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Provinsi Sulawesi Selatan

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-01-2023 / 19:03:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Lamaran sesuai dengan format yang ditentukan dan sudah ditandatangani serta dibubuhi meterai [ ]
Surat Keputusan/ Surat Tugas yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang
2 [ ]
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat (dapat bersifat kolektif maupun individual) yang
membuktikan bekerja di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan
Keluarga, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana paling kurang 2 (dua) tahun secara akumulatif

3 Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah [ ]

Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
4 [ ]
Instansi

5 Surat Pernyataan sesuai dengan format yang ditentukan dan sudah ditandatangani serta dibubuhi meterai [ ]
Surat Pernyataan yang ditandatangani sekurang-kurangnya oleh Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang
6 [ ]
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat (dapat bersifat kolektif maupun individual) yang
menyatakan bekerja di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan
Keluarga, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana paling kurang 2 (dua)
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
21000882114302237
No. Identitas KTP : 7322034112880001
Nama Akun : MASIDA, AMK
Nama Sesuai Ijazah : MASIDA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Tondok tua / 01-12-1988
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : LUWU UTARA / 01-12-1988
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
AKADEMI KEPERAWATAN SAWERIGADING PEMDA LUWU
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III ILMU KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 136/IE-14-401/094-086/X/2010 / 2010
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PENYULUH KELUARGA BERENCANA (REGIONAL V (SULAWESI))

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Provinsi Sulawesi Selatan

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-01-2023 / 19:03:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

tahun secara akumulatif sebagaimana format terlampir

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)/ Pelatihan tentang Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan dan
7 [ ]
Keluarga Berencana
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
8 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan
Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil
9 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan

10 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

Nomor Registrasi 21000882114302237

Nama MASIDA
Jabatan TERAMPIL - PENYULUH KELUARGA BERENCANA (REGIONAL V (SULAWESI))