Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA EMBURUNG


Desa Muara Emburung Kec. Rambang Niru
Email : Puskesmasmuaraemburung@gmail.com
FORM RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medik : Rujukan Poli :
Nama : Tanggal Periksa :
Umur : Jaminan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISA
- Hemoglobin - GDS - Urine Rutin
- Malaria - Asam Urat Warna
- GolDa - Kolesterol Kejernihan
Leukosit
Nitrit
MIKROBIOLOGI SEROLOGI Urobilinogen
-  BTA - HBsAg Protein
B20 pH
- Shifilis Blood
- Swab Antigen Specific Gravity
- RDT IgG/IgM Covid Keton
Bilirubin
Glukosa
- Plano Test

Pengirim

(
)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA EMBURUNG
Desa Muara Emburung Kec. Rambang Niru
Email : Puskesmasmuaraemburung@gmail.com
FORM RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medik : Rujukan Poli :
Nama : Tanggal Periksa :
Umur : Jaminan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISA
- Hemoglobin - GDS - Urine Rutin
- Malaria - Asam Urat Warna
- GolDa - Kolesterol Kejernihan
Leukosit
Nitrit
MIKROBIOLOGI SEROLOGI Urobilinogen
-  BTA - HBsAg Protein
B20 pH
- Shifilis Blood
- Swab Antigen Specific Gravity
- RDT IgG/IgM Covid Keton
Bilirubin
Glukosa
- Plano Test

Pengirim

(
)

Anda mungkin juga menyukai