PT GRAHA KARDIA INDONESIA

RUMAH SAKIT JANTUNG TASIKMALAYA

Jl.Mohammad Hatta Kp.Kalangsari RT 001/RW 020 Kel.Sukamanah Kec.Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Email :pt.grahakardia@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM

Alamat pasien :
Telp Rumah/Hp :
Dokter yang diminta :
Diagnosis/Keterangan Klinik : Tanggal : Tanda Tangan Dokter
Jam :

Hasil Dikirim ke Dokter Hasil Diserahkan ke Pasien

Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda (✓)

(#) Untuk persiapan pemeriksaan hubungi petugas laboratorium
(*) Puasa 12 jam
(ο) Urine 24 jam
KIMIA FAAL HEMOSTASIS HEMATOLOGI
HATI Waktu Pendarahan (BT) Hematologi Rutin

SGOT Waktu Pembekuan (CT) Hematologi Lengkap

SGPT Protombin Time (PT-INR) Hemoglobin

Gamma GT Thrombotest Owren Leukosit

Fosfatase Alkali Waktu Trombin Hitung Jenis Leukosit

Cholinesterase APTT Laju Endap Darah (LED)

Bilirubin Total Fibrinogen Trombosit

Bilirubin Direk D-Dimer Hematokrit

Protein Total AT III Eritrosit

 PT GRAHA KARDIA INDONESIA

RUMAH SAKIT JANTUNG TASIKMALAYA

Jl.Mohammad Hatta Kp.Kalangsari RT 001/RW 020 Kel.Sukamanah Kec.Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Email :pt.grahakardia@gmail.com

Albumin Protein C Eosinophil

Prealbumin Retraksi Bekuan MCV
Agregasi Trombosit (*) MCH
Viskositas Darah MCHC
ACA IgG Golongan Darah ABO &
Rhesus
ACA IgM
Anti β2-Glikoprotein 1

DIABETES HEMATOLOGI LAIN ANEMIA

Glukosa Puasa (*) Analisis Hb HPLC Retikulosit
Glukosa 2 jam PP G6PD Besi
Glukosa Sewaktu Resistensi Osmotik TIBC
TTGO (*) Coombs’ Test Ferittin
HbA1c(A1c) Rumpel Leede Transferrin
Fruktosamin Limfosit CD4 Vitamin B12
Insulin (*) Limfosit CD8 Asam Folat (*)
Insulin Antibody Gambaran Darah Tepi
(GDT)
C-peptide (*)
Gambaran Sumsum Tulang
ICA
Anti-GAD
Keton Darah

JANTUNG SEPSIS LEMAK

CK Procalcitonin (PCT) Cholesterol Total
CK-MB (Massa) Cholesterol LDL Direk
KIMIA LAIN
Troponin I Cholesterol HDL
Amylase Pancreatic
Troponin T Trigliserida (*)
Lipase
LDH Apo A1 (*)
Faecal Elastase-1
0
Homocysteine (*) Apo B (*)
 PT GRAHA KARDIA INDONESIA

RUMAH SAKIT JANTUNG TASIKMALAYA

Jl.Mohammad Hatta Kp.Kalangsari RT 001/RW 020 Kel.Sukamanah Kec.Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Email :pt.grahakardia@gmail.com

Myoglobin IMUNO SEROLOGI Small-Dense LDL (*)

NT-Pro BNP HBsAg Lp(a) (*)

HBsAg Konfirmasi Adiponektin

GINJAL-HIPERTENSI HBsAg Kuantitatif INFEKSI LAIN

Anti-HBs
Ureum (BUN) Anti-Dengue IgG & IgM
Anti-HBs pasca vaksinasi
Kreatinin Dengue NS1 Antigen
Anti-HBc
Kreatinin Clearance (*) Widal
Anti-HBc IgM
Cystatin-C Anti-Salmonella Typhi IgM
HBeAg
Asam Urat (*) Rotavirus Antigen
Anti-Hbe
Albumin Urine Anti-Amoeba
Anti-HAV
ELEKTROLIS GAS Anti-H, Pylori IgG
DARAH Anti-HAV IgM
Anti–Leptospira
Kalium Anti-HCV
Malaria (Mikroskopik)
Natrium Anti-HEV IgG
Mikrofilaria (Mikroskopik)
Clorida Anti-HEV IgM
Anti-HIV
Calcium Anti–HIV Konfirmasi
Calcium Ion Anti TB (PAP TB)
Fosfor Organik
Magnesium
Bikarbonat
Analisis Gas Darah

PENY.MENULAR REMATIK PROTEIN SPESIFIK

SEKSUAL
 PT GRAHA KARDIA INDONESIA

RUMAH SAKIT JANTUNG TASIKMALAYA

Jl.Mohammad Hatta Kp.Kalangsari RT 001/RW 020 Kel.Sukamanah Kec.Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Email :pt.grahakardia@gmail.com

VDRL/RPR ASTO hs- CRP

TPHA RF Protein Electrophoresis
Anti–Chlamydia IgG CRP Kualitatif
Anti–Chlamydia IgM ANA Profile
GO (Mikroskopik) Sel - LE
C3 Komplemen
C4 Komplemen
Anti-dsDNA-NcX

ANALISA FAESES MIKROBIOLOGI URINALISA

Faeses Rutin kultur Resistensi Urin Lengkap
Lemak Kultur Gal Protein Urine
Pencernaan Kultur GO Protein Kuantitatif (*)
Darah Samar (Bahan : Protein Bence Jones
Pengecatan Gram Bilirubin Urine
(Bahan : Reduksi
Jamur Keton Urine
Diphteria Sedimen
Trichomonas

ENDOKRINOLOGI LAIN-LAIN
TIROID
FT3
FT4
TSHs
T3 Total
T4 Total
Tiroglobulin

HANYA DIISI OLEH PETUGAS

 PT GRAHA KARDIA INDONESIA

RUMAH SAKIT JANTUNG TASIKMALAYA

Jl.Mohammad Hatta Kp.Kalangsari RT 001/RW 020 Kel.Sukamanah Kec.Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Email :pt.grahakardia@gmail.com

Otorisasi Petugas Spesimen yang belum diterima……

P.Spesimen : Kondisi Spesimen : Lipemik/Ikterik/Hemolisis…….

Waktu Pengambilan Spesimen……

Jam : Waktu Penerimaan Spesimen……