Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN

LABORATORIUM KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

No.Dokumen : F/LABKES/….
Revisi/ :
Terbitan
FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN
Tanggal : 2 Januari 2018
Terbit
Halaman : 1/1

PENGAMBILAN SPESIMEN

No. Pasien :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin / Umur :
Alamat Pasien :

Tanggal Sampling :
Petugas Sampling :

Kode Sampel Jam Sampling Lokasi Pengambilan Keterangan


Spesimen

Semarang ,

Petugas Pengambil Pelanggan

( ) ( )
FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN
LABORATORIUM KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

No.Dokumen : F/LABKES/….
Revisi/ :
Terbitan
FORMULIR PENGAMBILAN SPESIMEN
Tanggal : 2 Januari 2018
Terbit
Halaman : 1/1

Anda mungkin juga menyukai