PEMERINTAH PROVINSI JAMBI No. RM : ..............................................

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Nama : ..............................................

Jl. Dr. Purwadi Km. 9,5 Kenali Besar, Jambi 36001
Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Tgl. Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : L / P

ASSESMEN GERIATRI TERPADU

PEMERIKSAAN INTERNA
1. Anamnesa
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Alergi : □ Ada ○ Obat ○ Makanan ○ Lain-lain, ............................

□ Tidak ada
Obat yang sedang diminum saat ini :

NO Nama Obat Dibawa Jumlah Tidak Dibawa Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Keadaan Umum: □ Baik □ Sedang □ Buruk

Tekanan Darah : mmHg Keadaan Gizi : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Nadi : x/mnt BB : Kg
o
Suhu : C TB : cm
Pernafasan : x/mnt

4. Pemeriksaan Fisik

Mata : □ Anemis.......... □ Ikterus........... □ Refleks Pupil.......... □ Ukuran.........mm

□ Isokor/Anisokor.............................. □ Lain-lain............................
THT : □ Tonsil............... □ Faring............ □ Lidah................... □ Bibir....................
Leher : □ JVP.................. □ Pembesaran Kelenjar.............................
Thorax : □ Simteris/Asimetris.........................
- Cor : □ S1,S2..................reguler/irreguler □ Mur-mur................. □ Besar...................
- Pulmo : □ Suara nafas................................... □ Rhonki.................... □ Wheezing............
Abdomen : □ Hepar................................ □ Lien.............................
Extremitas : □ Hangat/Dingin.................. □ Oedema.......................
5. Pemeriksaan Penunjang : ...............................................................................................................................
6. Diagnosis Utama : ..........................................................................................................................................
7. Diagnosis Banding : .......................................................................................................................................
8. Diagnosis Sekunder : .....................................................................................................................................
9. Tindakan-Pengobatan : ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

10. Tindakan Lanjut : □ Pulang □ Rawat Inap □ Rujuk □ Rawat Jalan

11. Kondisi Pulang :

Tanggal, .............................. Jam................

Dokter yang memeriksa

( ..................................................)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Anamnesa
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Alergi : □ Ada ○ Obat ○ Makanan ○ Lain-lain, ............................

□ Tidak ada
Obat yang sedang diminum saat ini :

NO Nama Obat Dibawa Jumlah Tidak Dibawa Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Keadaan Umum: □ Baik □ Sedang □ Buruk

Tekanan Darah : mmHg Keadaan Gizi : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Nadi : x/mnt BB : Kg
o
Suhu : C TB : cm
Pernafasan : x/mnt

4. Pemeriksaan Fisik

Kranium (Inspeksi, Palpasi, Perkusi Auskultasi, Transibuminasi, dll.)

Korpus Vertebra (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll.)

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:

□ Kaku Kuduk................... □ Kernig’s sign................... □ Brudzinski’s Neck Sign..................
□ Brudzinski’s Leg Sign.................. □ Lain-lain...................
Saraf Otak (I-XII) (Kanan/Kiri):

Motorik (Tenaga, Tonus, Koordinasi, Gerakan Involunter, Langkah dan Gaya Berjalan) (Kanan/Kiri):

Refleks (Fisiologis, Patologis) (Kanan/Kiri):

Sensoris (Permukaan, Dalam) (Kanan/Kiri):

 Vegetatif:

Fungsi Luhur (Kesadaran, Reaksi Emosi, Fungsi Intelektual, Proses Berpikir, Fungsi Psikomotorik,
Fungsi Psikosensorik, Fungsi Bicara dan Bahasa):

Tanda-tanda Kemunduran Mental (Refleks Memegang, Refleks Menetek, Snout Refleks, Refleks Glabola,
Refleks Palmomental, Refleks Korneomandibular, Refleks Kaki Tonik, dll.):

Nyeri Tekan Saraf:

Tanda Laseque:

Lain-lain:

5. Pemeriksaan Penunjang : ...............................................................................................................................

6. Diagnosis Utama : ..........................................................................................................................................
7. Diagnosis Banding : .......................................................................................................................................
8. Diagnosis Sekunder : .....................................................................................................................................
9. Tindakan-Pengobatan : ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

10. Tindakan Lanjut : □ Pulang □ Rawat Inap □ Rujuk □ Rawat Jalan

11. Kondisi Pulang :

Tanggal, .............................. Jam................

Dokter yang memeriksa

( ..................................................)
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Anamnesa
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Alergi : □ Ada ○ Obat ○ Makanan ○ Lain-lain, ............................

□ Tidak ada
Obat yang sedang diminum saat ini :

NO Nama Obat Dibawa Jumlah Tidak Dibawa Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Keadaan Umum: □ Baik □ Sedang □ Buruk

Tekanan Darah : mmHg Keadaan Gizi : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Nadi : x/mnt BB : Kg
o
Suhu : C TB : cm
Pernafasan : x/mnt

4. Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Kehidupan Pribadi dan Keluarga:

5. Status Mental
Penampilan a. Kesan dibandingkan dengan usia □ Sesuai umur
□ Lebih tua dari umur
□ Lebih muda dari umur
 b. Kesan dibandingkan jenis kelamin □ Sesuai jenis kelamin
□ Tidak sesuai jenis kelamin
c. Perawatan diri □ Baik
□ Cukup
□ Kurang
□ Lainnya,...............................
d. Deskripsi lain (bila ada) □........................................
Kesadaran □ Composmentis
□ Apatis
□ Delirium
□ Somnolen
□ Sopor
□ Koma
Sikap Terhadap Pemeriksa □ Kooperatif
□ Kurang kooperatif
□ Tidak kooperatif
□ Lainnya,...............................
Perilaku (Psikomotor) □ Normal
□ Hipoaktif
□ Hiperaktif
□ Retardasi psikomotor
□ Agitasi psikomotor
□ Lainnya,...............................
Suasana Perasaan a. Mood □ Eutimik
□ Hipotimik/depresif
□ Hipertimik/elasi
□ Disforia
□ Irritable
□ Anxious/cemas
□ Labil
□ Kosong
□ Lainnya,..............................
b. Afek □ Luas
□ Menyempit/terbatas
□ Menumpul
□ Datar
 c. Keserasian Afek □ Serasi
□ Tidak serasi
Pembicaraan a. Spontanitas □ Spontan
□ Kurang spontan
□ Tidak spontan
□ Lainnya,...............................
b. Produktivitas □ Normal
□ Logorrhea
□ Alogia/berkurang
□ Mutisme
□ Lainnya,...............................
c. Artikulasi □ Jelas
□ Kurang jelas
□ Tidak jelas
□ Lainnya,...............................
d. Volume □ Normal/sedang
□ Pelan
□ Keras
□ Lainnya,...............................
e. Intonasi □ Normal
□ Disprosodi
□ Lainnya,...............................
Pikiran a. Bentuk pikir □ Realistik
□ Non-realistik
b. Arus pikir □ Koheren
□ Inkoheren
□ Asosiasi longgar
□ Tangensial
□ Sirkumstansial
□ Blocking
□ Flight of idea
□ Lainnya,...............................
c. Isi pikir □ Tidak ada gangguan
□ Waham................................
□ Fobia...................................
□ Lainnya,...............................
e. Intonasi □ Normal
□ Disprosodi
□ Lainnya,...............................
 Persepsi □ Tidak ada gangguan
□ Halusinasi............................
□ Ilusi
□ Depersonalisasi
□ Derealisasi
Daya Nilai a. Daya nilai sosial □ Baik
□ Terganggu
□ Lainnya,...............................
b. Uji daya nilai □ Baik
□ Terganggu
□ Lainnya,...............................
Pengendalian Impuls □ Baik
□ Terganggu
□ Lainnya,...............................
Fungsi Kognitif (Bila ada indikasi) .................................................
.................................................
.................................................

Tilikan (Insight) Derajat □I

□ II
□ III
□ IV
□V
□ VI
Taraf Dapat Dipercaya □ Dapat dipercaya
□ Kurang dapat dipercaya
□ Tidak dapat dipercaya
□ Lainnya,...............................

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Skor MMSE:
b. Skor Minicog Test:
c. Skor Geriatri Depression Scale:
d. Skor Abbreviated Mental Test:
7. Diagnosis Kerja
Diagnosis Psikiatri Diagnosis Banding
1. Axis 1 : ..................................................................
2. Axis 2 : ..................................................................
3. Axis 3 : ..................................................................
4. Axis 4 : ..................................................................
5. Axis 5 : ..................................................................

8. Tindakan-Pengobatan : ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Tanggal, .............................. Jam................

Dokter yang memeriksa

( ..................................................)
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI No. RM : ..............................................
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Nama : ..............................................
Jl. Dr. Purwadi Km. 9,5 Kenali Besar, Jambi 36001
Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Tgl. Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : L / P

ASSESMEN AWAL MEDIS REHABILITASI MEDIK

Tanggal : Jam : WIB
Diagnosa Medik :
Anamnesa :

Riwayat Alergi : □ Ada ○ Obat ○ Makanan ○ Lain-lain, ............................

□ Tidak ada
Obat yang sedang diminum saat ini :

NO Nama Obat Dibawa Jumlah Tidak Dibawa Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
o
TD : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : C

2. Status Lokalis:
 MASALAH

Diagnosis:

PERENCANAAN

1. Tujuan Terapi:

2. Program Terapi:

3. Edukasi:

Tanggal, .............................. Jam.............

Dokter yang memeriksa

( ..................................................)