FORM PELAYANAN LANSIA DI RUMAH

(BERDASARKAN PMK 279 TAHUN 2006)

FORMAT: PENGKAJIAN

Nama Individu yang sakit : Ny. A Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : □ Edema  Bunyi jantung: ..... □ Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr □ Sianosis
GCS : □ Asites Akral dingin □ Hematuri  Poliuria □ Sekret / Slym
TD:170/ 100mm/Hg □ Tanda □ Oliguria  Disuria □ Irama ireguler
P :70x/ menit Perdarahan: purpura/ □ Inkontinensia  Retensi □ Wheezing
S :36,5 C0
hematom/ petekie/ □ Nyeri saat BAK □ Ronki ........................................
N :20x/ menit hematemesis/ melena/ KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu □ Otot bantu napas ..................
□ Takikardia epistaksis* sebagian/tergantung* □ Alat bantu nafas ....................
□ Bradikardia Tanda Anemia : Pucat/ Alat bantu: Tidak/Ya*……… □ Dispnea
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Gunakan Obat :Tidak/Ya*... □ Sesak
□ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ □ Kemampuan BAB □ Stridor
Akral pucat* :Mandiri/ Bantu □ Krepirasi
Tanda Dehidrasi: sebagian/tergantung*
mata cekung/ turgor kulit □ Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering*
□ Pusing  Kesemutan
□ Berkeringat  Rasa Haus
□ Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual Muntah  Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan :Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : □ Kontraktur □ Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* □ Fraktur □ Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
□ Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* □ Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
□ Disphagia □ Drop Foot Lokasi ……........... □ Visus ………........
…
□ Bau Nafas  Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :
□ Tremor Jenis ……......…......…..
□ Kerusakan Amnesia  Paralisis
□ Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/ □ Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* □ Atropi
□ Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............…..
□ Alat bantu frekwensi ....................................
□ Bising Usus: ................................ □ Postur tidak normal
□ Tinnitus
.................
□ Konstipasi Fungsi Penciuman Fungsi Perasa Mampu
□ RPS Atas : bebas/
□................Diare x/hr □ Mampu  Terganggu
terbatas/ kelemahan/
□ Hemoroid, grade ..................... □ Terganggu
kelumpuhan (kanan / kiri)*
□ Teraba Masa abdomen Kulit
□ RPS Bawah
.........
:bebas/terbatas/ □ Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
□ Stomatitis  Warna ...................
kelemahan/kelumpuhan □ Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
□ Riwayat obat pencahar .........
(kanan / kiri)* □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
□ Maag
□ Berdiri : □ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Konsistensi ..........
Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: Tidak/Ya*................
 sebagian/tergantung*
□ Berjalan : Mandiri/ Bantu

□ Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat

Mandiri/ Bantusebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental
□ Cemas  Denial  Marah
□ Takut  Putus asa Depresi
□ Rendah diri  Menarik diri
□ Agresif Perilaku kekerasan
□ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
□ Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Komunikasi dan Budaya
Interaksi dengan Keluarga : Baik/
tehambat* ......................
□ Berkomunikasi :
Lancar/ terhambat* ...............
Susah tidur
□ Waktu tidur ………………………………………………………………
□ Bantuan obat, …………………………………………..………………
Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□ Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
□ Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
□ Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
□ Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*

□ Respon pasca trauma ..... □ Kegiatan sosial sehari-hari : □ Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/

□Tidak mau melihat ……………………………………. □ Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*

bagian tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
Hb 9,5
Gds 135

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Depresi
2. Insomnia
3. Gangguan pemenuhan nutrisi
4. Anemia

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 FORMAT: PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan RencanaTindakan
No.
 depresi Mengatasi depresi Mengkaji skala depresi
Observasi tanda vital

FORMAT : IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat