PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS SUNGAI BILU
Jalan Veteran Simpang SMP 7RT. 30 RW. 002 No.04
BanjarmasinKode Pos 70236
Email : pkmsungaibilu@gmail.com

No RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Identitas :
KTP/SIM*
Adalah Diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/saudara/te*men *penanggung
jawab pasien

Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien, dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran dipuskesmas Sungai Bilu telah
mendapatkan informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien yang
berbunyi :
Hak Pasien
a. Memperoleh informasi tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar dan standar
operasional prosedur
e. Memperoleh layanan kesehatan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari
kerugian fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya dan memilih tenaga
kesehatan jika memungkinkan.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita, termasuk data
medisnya
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sesuai dengan perkiraan biaya
pengobatan
j. Memberikan persetujuan atau menolak melanjutkan pengobatan, termasuk rujukan
ke sarana kesehatan lain yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
k. Didampingi keluarga/penanggungjawab/pendamping dalam keadaan kritis.
l. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama tidak
mengganggu pasien lain
m. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas
n. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas pelayanan Puskesmas
o. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan kepercayaan yang
dianut
Kewajiban Pasien
a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
b. Mematuhi segala instruksi tenaga kesehatan dalam pengobatannya
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkap-lengkapnya tentang penyakit
yang diderita
d. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas sesuai dengan
Perda retribusi
2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur
atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya
4. Saya setuju apabila data saya yang ada pada rekam medik digunakan diluar dari
kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan, klaim asuransi,
maupun digunakan untuk proses peradilan, asal sesuai dengan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
5. Mematuhi tata tertib yang telah dibuat oleh Puskesmas Sungai Bilu, seperti menjaga
kebersihan dan ketertiban serta larangan merokok di lingkungan Puskesmas Sungai
Bilu

Banjarmasin,.............................20.......
Mengetahui
Petugas Puskesmas Pasien / Wali

(................................................) (.................................................)