FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : RS :
N I M : Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam : WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg. :
Umur : tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Obat-obat yang biasa dikonsumsi
:
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama :
Upaya yang telah dilakukan :

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
Riwayat Kesehatan Lingkungan

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

- Gigi palsu :  ya □ tidak
- Kaca mata :  ya □ tidak
- Pendengaran :  ya □ tidak
- Lainnya (sebutkan) :

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C HR : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt
□ axilla  teratur  lengan kiri  normal 
teratur
□ rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak
teratur
□ oral  kuat  berbaring  cheynestoke
□ lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)
TB : …. cm BB : ….. kg IMT =

Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Trachea :
□ nyeri  dyspnea  orthopnea
□ cyanosis  batuk darah
□ napas dangkal  retraksi dada  sputum
□ tracheosto  respirator
Suara nafas tambahan :
□ wheezing : lokasi
□ rochi : lokasi
□ rales : lokasi
□ crackles : lokasi
Bentuk dada :
□ simetris  tidak simetris
□ Lain
nya (sebutkan)
Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
□ nyeri dada  pusing  sakit kepala
□ kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
□ normal
□ ada
kelainan (sebutkan)
Edema:
□ palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas
bawah
□ ascites tdk ada
□ Lainnya (sebutkan)

Persyarafan (B3: Brain)

□ composmentis  apatis  somnolent  sopor
□ koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan)
Refleks (spesifik) :
Lainnya (sebutkan)
Persepsi sensori
Pendengaran :
- kiri :
- kanan :
Penciuman : Pengecapan :  manis:  asin:  pahit: ..........
Penglihatan :
- kiri :
- kanan :
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….
Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ml/......jam Frekuensi : x/hari
Warna : Bau :
□ oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi
□ nyeri  dipasang kateter  menetes  panas  sering
□ inkotinen  retensi  cystotomi
tidak ada masalah
□ Alat
Bantu (sebutkan)
□ Lain
nya (sebutkan)

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
Abdomen (IAPP) :
Rectum :
BAB : x/ hari Konsistensi ………………..
□ diare  konstipasi  feses berdarah  tidak
terasa
 □ kesulitan  melena  colostomi  wasir  pencahar
□ lavament
□ tidak ada masalah
□ Alat
Bantu (sebutkan)
□ l
ainnya (sebutkan)
Diet khusus :

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese : □ ya □ tidak
- Paralise : □ ya □ tidak
- Parese : □ ya □ tidak
- Kekuatan otot :

Lainnya (sebutkan)
Extremitas:
Atas :  tidak ada kelainan  peradangan
□ patah tulang  perlukaan
Lokasi
Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan
□ patah tulang  perlukaan
Lokasi
Tulang belakang :
Kulit:
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat
□ kemerahan  pigmentasi
- Akral :  hangat  panas
□ dingin kering  dingin basah
- Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
□ Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
□ Kekeringan kulit atau rambut
□ Exopthalmus
□ Goiter
□ Hipoglikemia
□ Tidak toleran terhadap panas
□ Tidak toleran terhadap dingin
□ Polidipsi
□ Poliphagi
□ Poliuria
□ Postural hipotensi
□ Kelemahan
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin: Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) …………………
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan:
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS

Makan:

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

Minum:

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit

Mandi
Keramas
Sikat pagi
 Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

Istirahat dan aktivitas:

Istirahat Tidur

Rumah Rumah Sakit

Tidur malam Lama...............jam
Jam……….s/d jam………
Tidur siang Lama...............jam
Jam……….s/d jam………
Gangguan tidur
Lama...............jam
Jam……….s/d jam………
Lama...............jam
Jam……….s/d jam………

Aktivitas

Rumah Rumah Sakit

Aktivitas sehari-hari Lama...............jam Lama...............jam
Jam……….s/d jam……… Jam……….s/d jam………
Jenis aktivitas
Tingkat ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

IV. 1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
□ kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan)
………………
Dukungan keluarga:
□ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
□ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:
□ tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung
 defensif
□ curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan)
………………
Konflik yang terjadi terhadap:
□ Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
□ Tuhan  Allah  Dewa Lainnya (sebutkan)
…………………
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
□ Tuhan  Allah  Dewa Lainnya (sebutkan)
………………..
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
□ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
 □ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
□ Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan)
…………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini:
□ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
□ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
□ Hukuman  Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan)
…………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

X Ray :

USG :

EKG :

Lain-lain (sebutkan):

VI. TERAPI
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

EVALUASI

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf