LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

PASIEN Tn. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI BENING PORSTATIC
HYERLASIA DENGAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL DENGAN
TEKNIK ANESTESI SPINAL (SAB)
DI RUANG OK RS EMANUEL BANJARNEGARA
PADA TANGGAL 13/2/2024

Disusun Oleh:
Nama: Jovanca Christy Amara Wibowo
NIM: 210106087

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Roro Lintang S., S. Kep., Ners, M. Kep) (Heru Purnawan J. W., S. Kep, M.M)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2024
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
PASIEN Tn. D DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI BENING
PORSTATIC HYERLASIA DENGAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL
DENGAN TEKNIK ANESTESI SPINAL (SAB)
DI RUANG OK RS EMANUEL BANJARNEGARA
PADA TANGGAL 13/2/2024

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Tanggal Lahir (umur) : 1/3/1938 (85 thn)
No. CM : 00510707
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Danaraja 5/1
Tanggal MRS : 12/2/2024 (17.00 WIB)
Tanggal Pengkajian : 13/2/2024
Jam Pengkajian : 15.30 WIB

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Diri Sendiri
Umur :-
Jenis Kelamin :-
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :-
Hubungan dengan pasien :-
Alamat :-

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (satu keluhan yang paling menganggu dirasakan
pasien saat dilakukan pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk secara hilang
timbul dengan skala nyeri 7 saat BAK.
 2) Keluhan Lainnya (keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan
utama)
Pasien mengatakan bagian perut terasa nyeri seperti kram perut
secara hilang timbul dan penis terasa penuh yang mengakibatkan
keinginan untuk berkemih
3) Diagnosis Medis : Bening Prostatic Hyperplasia (BPH)
4) Rencana Tindakan Operasi : Turp (Transurethral Resection of
the Prostate)
5) Data fokus Anestesi (Ample)
(a) Allergies
(1)Riwayat Alergi makanan : Tidak ada
(2)Riwayat Obat-obatan : Tidak ada
(3)Lainnya : Tidak ada
(b) Medications
Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat
antihipertensi, diuretik, digitalis, antidiabetik dan antikoagulan
yang dapat menimbulkan interaksi dengan agen anestetik: Tidak
ada
(c) Past Illness
(1)Riwayat Penyakit sistemik : Tidak ada
(2)Riwayat Operasi sebelumnya : Tidak ada
(3)Riwayat Anestesi Sebelumnya : Tidak ada
(d) Last Meal : Terakhir makan minum jam 7 pagi dan
puasa ± 8 jam pre-operasi
(e) Environments : Pasien setiap hari meminum 2 gelas kopi
dan merokok 4 bungkus dalam 1 hari

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : Verbal: 5 Motorik:6 Mata:4 Total 15
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : Nadi 77 x/menit; Suhu 36 °C; TD 153/103 mmHg;
MAP 110 mmHg; RR 20 x/menit; Skala Nyeri 7; BB 65 Kg;
TB 168 Cm; BMI 23.
b. Pemeriksaan 6B
1) B1 (Breathing)
a) Look Externally (Wajah) : Normal
b) Evaluate Thyromental distance
(1) Kemampuan membuka mulut > 3 jari : Ya
(2) Jarak Thyro – Mental ≥ 3 jari : Ya
(3) Jarak Hyoid – Tiroid ≥ 2 jari : Ya
c) Mallampati score : GI
d) Obstruction or obesity (obstruksi jalan nafas) : Tidak ada
 e) Neck Mobility
(1) Bentuk Leher : Simetri
(2) Leher Pendek : Tidak
(3) Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu
menyentuh dada)? Ya
(4) Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? Ya
(5) Dapakah pasien melakukan rotasi leher dan kepala? Ya
(6) Terdapat bekas luka/sikatrik di leher. Tidak ada
(7) Apakah pasien menggunakan neck collar? Tidak ada
f) Bentuk Thorax : Simetris
g) Pola Nafas : Normal
h) Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
i) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
j) Perkusi paru : Sonor
k) Suara Nafas : Vesikuler

2) B2 (Blood)
a) Kunjung tiva : tidak anemis
b) Kulit : tidak pucat
c) CRT : 2 detik
d) Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada
e) Ictus cordis : Tidak ada
f) Perdarahan : Tidak ada
g) Pulsasi pada dinding torak teraba : Teraba
h) Batas-Batas jantung normal adalah
(1) Batas Atas : Normal (N=ICS II)
(2) Batas Bawah : Normal (N=ICS V)
(3) Batas Kiri : Normal (N=ICS V Mid Clavikula Sinistra)
(4) Batas Kanan : Normal (N=ICS IV Mid Ternalis Dextra)
i) BJ I : Reguler
j) BJ II : Reguler
k) Bunyi Jantung Tambahan :
□BJ III (-) □Gallop Rhythm (-) □Murmur (+/-)

3) B3 (Brain)
a) Kaku Kuduk : Tidak ada
b) Kejang : Tidak ada
c) Tremor : Tidak ada
d) Nyeri Kepala : Tidak ada
e) Pupil : Isokor
f) Parese : Tidak ada
g) Plegi : Tidak ada
4) B4 (Bladder)
a) Nyeri saat BAK : Ya
b) Urine disertai darah : Tidak ada
c) Nyeri tekan pada Ginjal : Tidak ada
d) Pembesaran pada Ginjal : Tidak ada
e) Produksi Urine : 200 cc

5) B5 (Bowel)
a) Bising usus : 8 x/menit
b) Mual : Tidak ada
c) Muntah : Tidak ada
d) Nyeri menelan : Tidak ada
e) Nyeri perut : Ya
f) Borborrygmi : Tidak ada
g) Distensi : Tidak ada
h) Asites : Tidak ada
i) Pembesaran Hepar : Tidak ada

6) B6 (Bone)
a) Pemeriksaan tulang belakang
(1) Kelainan Tulang belakang : Tidak ada
(2) Mobilitas : Terbatas
(3) Lainnya : Tidak ada
b) Pemeriksaan ekstermitas
(1) Ekstermitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri : Normal
Jejas : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Atropi otot : Tidak ada
IV Line : terpasang di tangan kanan Ukuran 22 G
ROM : Tidak ada
lainnya : Tidak ada
(2) Ekstermitas Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri : Normal
Jejas : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Atropi otot : Tidak ada
ROM : Tidak ada
lainnya : Tidak ada
(3) Kesimpulan palpasi ekstermitas
 Edema : Uji kekuatan otot:

3. Data penunjang diagnostic

a. Pemeriksaan urine
Jenis pemerksaan Hasil Nilai Normal Satuan Flag Metoda
Warna Kuning Muda Kuning - TN Makroskopis
Kejernihan Agak Keruh Jernih - TN Makroskopis
Berat Jenis 1.010 1.015-1.025 - L Kimiawi
PH 6 4.5-8.0 - N Kimiawi
Lekosit Esterase 3+ Negatif - TN Kimiawi
Nitrit Negatif Negatif - N Kimiawi
Protein Urin Negatif Negatif - N Kimiawi
Keton Negatif Negatif - N Kimiawi
Urobilinoen Negatif Negatif - N Kimiawi
Bilirubin Urin Normal Negatif - N Kimiawi
Darah Samar 2+ Negatif - TN Kimiawi
Lekosit 13-15 3-5 - - Mikroskopis
Eritrosit 8-12 0-1 - - Mikroskopis
Parasit Negatif Negatif - N Mikroskopis
Bakteri Positif 1 Negatif - TN Mikroskopis
Amur Negatif Negatif - N Mikroskopis
Silinder Negatif Negatif - N Mikroskopis
Kristal Negatif Negatif - N Mikroskopis
Epitel Sel Positif 2 Positif 1 - TN Mikroskopis
Lain-lain Negatif - - - Mikrokospis
Hasil Pemeriksaan Urine: Warna kuning muda, agak keruh, berat jenis
1.010, lekosit esterase 3+ negatif, darah samar 2+ Negatif, lekosit
diatas nilai normal yaitu 13-15, eritrosit diatas nilai normal yaitu 8-12,
positif 1 bakteri, dan positif 2 epitel sel. Sehingga pasien tetap
dilakukan operasi dikarenakan sudah mengganggu pasien dalam
mengeluarkan sisa metabolisme tubuh saat buang air kecil (urine).

b. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemerksaan Hasil Nilai Normal Satuan Flag Metoda
Hemoglobin 10.5 12-16 G/DL L SLS-HB
Hematokrit 32.9 42-52 % L Elektronik
Impedance
Leukosit 7.52 4.8-10.8 Ribu/UL N Flowcytometri
Eritrosit 4.38 4.2-5.4 Juta/UL L Elektronik
Impedance
Trombosit 380 150-450 Ribu/UL N Elektronik
Impedance
MCV 75.1 79.0-99.0 FL L Elektronik
Impedance
 MCH 24 27.0-31.0 PG L Elektronik
Impedance
MCHC 31.9 33.0-37.0 G/DL L Elektronik
Impedance
RDW-SD 72.4 37-54 FL H Elektronik
Impedance
RDW-CV 26.7 11.0-16.00 % H Elektronik
Impedance
PDW 9.6 9.0-13.0 FL N Elektronik
Impedance
P-LCR 19.1 15.0-25.0 % N Elektronik
Impedance
MPV 9.1 7.2-11.1 FL N Elektronik
Impedance
PCT 0.35 0.17-0.35 % N Impedance
Jumlah Netrofil 5.52 1.5-7.00 Ribu/mm3 N Impedance
Jumlah Limfosit 1.49 2.5-3.5 Ribu/mm3 L Impedance
(TLC)
Neutrofil % 73.4 50-70 % H Flowcytometri
Limfosit % 19.8 25-40 % L Flowcytometri
Monosit % 5.7 2-8 % N Flowcytometri
Eosinofil % 0.7 2-4 % L Flowcytometri
Basofil % 0.4 0-1 % N Flowcytometri
Netrofil Limfosit 3.70 - - - -
Ratio (NLR)
GDS 157.2 <150 MG/DL H Hexokinase
Waktu pembekuan 5 2-6 Menit N DUKE
(CT)
Waktu Perdarahan 3 1-3 Menit N IVY
(BT)
HBSAG-STICK Non- NON Reaktif - N ICT
Reaktif
CREATIN 1.33 0.6-1.1 MG/DL H JAFFE
Kesimpulan : Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC,
RDW-SD, RDW-CV, TLC, Neutrofil, Limfosit, Eosinofil, dan NLR
pasien tidak normal. Akan tetapi operasi tetap dilakukan dikarenakan
leukosit dan trombosit pasien normal.

c. Pemeriksaan radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi: Ront-Thorax PA/AP
Ekspertis:
Foto Thorax proyeksi PA, posisi erek, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil:
- Tampak Apeks pulmo bilateral tenang
- Tampak corakan bronkovaskuler pulmo bilateral normal,
meningkat dan kasar. Tak tampak lesi reikulonoduler
- Tampak sudut costofrenicus bilateral lancip
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatas
 - COR, CRT= 0,46
Kesan:
- Bronchitis
- Besar cor normal
- Tak tampak pulmonal maupun skeletal metastase pada sistem
tulang tervisualisasi

4. Terapi Saat ini :

• Cairan Infus diberikan Ringer Laktat 500 ml
• Diberikan Dexamethasone 2 ml/2 ampl

5. Factor penyulit : Hipotensi dan Riwayat DM

6. Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II
7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Teknik Anestesi : Spinal Anestesi (SAB)
Indikasi : Pasien dibedah pada daerah ekstermitas Bawah,
pasien mengalami lumpuh otot sementara waktu di bagain ekstermtias
bawah,
II. ANALISA DATA
A. Pra – Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Pasien mengalami nyeri pada
-Pasien mengatakan nyeri saat pinggang
berkemih
-Pasien mengatakan nyeri nya
terdapat di alat kelaminnya Pasien mengalami nyeri pada
DO: sepanjang penisnya dan meatus
-Pasien tampak merintih kesakitan uretra
saat memegang jenis kelaminnya

PQRS: Pasien mengalami sakit saat

-Nyeri skala 7 berkemih dan sulit untuk berkemih
-Hilang timbul sekitar 3 menit
-Rasanya seperti di tusuk-tusuk
Terjadinya Inkontinensia urine
• TD : 152/76 mmHg
• Nadi : 77 x/menit
• RR : 16 x/menit RK gangguan Fungsi Perkemih
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
DS: Pasien akan menjalani anestesi
Pasien mengatakan akan menjalani
tindakan anestesi
DO: Klasifikasi status Fisik ASA
-Pasien tampak paham akan ASA II
menjalani tindakan medis untuk
membuang amandelnya
-Respirasi pasien terganggu Penggunaan obat anestesi
-Hemodinamik Pasien terganggu

• TD : 152/76 mmHg Jenis Tindakan anestesi regional

• Nadi : 77 x/menit
• RR : 16 x/menit
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
dengan teknik spinal anestesi pada
lumbal 2,3
Risiko Cedera Anestesi
B. Intra – Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Pasien merasakan nyeri di pinggang
Pasien mengatakan nyeri pada
pinggang setelah berulang kali
ditusukkan jarum spinal
DO: Pasien merasakan parestesia
-Pasien mengatakan sakit ketika
jarum spinal dimasukkan

• TD : 147/103 mmHg Penusukan Jarum spinal yang

• Nadi : 101 x/menit berulang
• RR : 16 x/menit
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
RK Spinal Hematoma
DS: Pasien akan dilakukan
- operasi/anestesi/prosedur medis

DO:
-Pasien mengalami penurunan
tekanan darah (hipotensi)
-Peningkatan frekuensi Nadi
• TD : 92/65 mmHg
• Nadi : 115 x/menit
• RR : 16 x/menit
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
ASA II
Dilakukan tindakan anestesi regional
Teknik anestesi Spinal
(SAB)
Pasien dengan riwayat masalah
jantung (Hipertensi)

RK Gangguan Fungsi
Kardiovaskuler
DS: Penggunaan pelumpuh otot tidak
- adekuat

DO: Terjadi pembedahan di daerah

Pasien dibawah obat trias Anestesi ektermitas bawah

• TD : 104/54 mmHg
• Nadi : 110 x/menit Benign Prostatic Hyperplasia
 • RR : 16 x/menit dibuang
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
Risiko cedera trauma fisik
pembedahan

C. Pasca - Anestesi
Data Masalah Kesehatan Anestesi
DS: Pengaruh efek anestesi
Pasien mengatakan lemas dan kaki
belum bisa digerakkan.
DO: Anestesi regional
-Pasien mengalami penurunan
kesadaran akibat efek anestesi pasca
operasi ektermitas bawah masih
-Pasien memiliki score Bromage 3 teridentifikasi efek obat anestesi
di 15 menit pasca-operasi dan pasca- spinal (SAB)
anestesi

OBS TTV= Risiko Jatuh

• TD : 135/68 mmHg
• Nadi : 89 x/menit
• RR : 16 x/menit
• SpO2: 99%
• Suhu : 36 ºC
III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI
A. Pra – Anestesi
1. Prioritas tinggi : RK Cedera Anestesi
2. Prioritas sedang : RK Gangguan fungsi Perkemih
3. Prioritas rendah : Tidak ada

B. Intra – Anestesi
1. Daftar masalah I : RK Spinal Hematoma
2. Daftar masalah II : Risiko Cedera Trauma Fisik Pembedahan
3. Daftar masalah III : RK Gangguan Fungsi Kardiovaskular

C. Pasca – Anestesi
1. Daftar masalah I : Risiko Jatuh

IV. ASSESMENT PRA-ANESTESI

Tanggal: 13/2/2024
Kesadaran: Compos Mentis Kesiapan Obat-obatan
Obat Anestesi:
Tekanan Darah: 145/98 mmHg 1. Sedacum/Midazolam 1 mg
2. Ondansentron 4 mg
Nadi: 102 x/mnt SpO2: 100 % 3. Ketorolac 30 mg
RR: 22 x/mnt Suhu: 36 ºC 4. Fentalyn/fentanex 2 ml
Gambaran EKG: Normal 5. Dexamethasone 1ml
Pemasangan IV line: 22 G di tangan sebelah 6. Propofol (Recofol) 20 mg/ml
kiri 7. Bunascan 5 mg/ml
8. Tramus 25 mg
Kesiapan Cairan infus dan darah: Siap Kesiapan Obat-obatan
Jenis: Ringer Laktat (RL) Obat Emergensi:
Kesiapan mesin Anestesi: Siap 1.Tranex Acid 250 ml
Generan Anestesi: Siap 2. Ephedrine 5 ml
Regional Anetesi: Siap 3. SA (sulfat Atropen) 1 ml
Sumber gas Medik: Siap
Penyakit yang diderita: hipertensi
Gigi Palsu: Tidak ada
Alergi: Tidak ada
Kontak Lensa: Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya: Tidak ada
CATATAN LAINNYA: tidak ada
 V. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN PRA-
ANESTESI

Nama: Tn. D No. CM: 00510707

Umur: 85 thn Diagnosa: Benign Prostatic Hyperplasia (Turp)

Jenis Kelamin: Laki-Laki Ruang: OK

Masalah
Tindakan
Kesehatan Rencana tindakan Waktu Catatan perkembangan TTD
(Implementasi)
Anestesi
RK Setelah dilakukan askan 15.30 • Melakukan S:
Gangguan selama fase pra- WIB manajemen -Pasien mengatakan sudah
Fungsi anestesi, gangguan nyeri dengan tidak mengatakan nyeri
Berkemih perkemihan teratasi PQRST, pasien -inkontinensia urine tidak
atau tidak terjadi lagi. mengalami terjadi
nyeri dengan -Pasien mengatakan tidak
Kriteria hasil: skala 7 seperti nyeri saat berkemih
• Monitor tanda-tanda tertusuk-tusuk
vital saat BAK O:
sekitar 3 menit. -urine pasien sudah normal
• Identifikasi gejala
dan tidak keluar nanah
gangguan • Identifikasi hasil
-pasien sudah tidak
perkemihan pemeriksaan
merintih kesakitan
urin rutin
• Identifikasi hasil
pemeriksaan urin • Memberikan OBS TTV:
rutin obat anti nyeri • TD : 152/76 mmHg
yaitu ketorolac • Nadi : 77 x/menit
• Identifikasi hasil • RR : 16 x/menit
30 mg
pemeriksaan fungsi • SpO2: 99%
ginjal • Memberikan • Suhu : 36 ºC
terapi non-
• Kolaborasi
farmakologi A:
pemberian obat
relaksasi nafas berikan terapi non-
antidiuretik
dalam farmakologi (teknik
• Kolaborasi relaksasi nafas dalam)
pemberian obat Masalah terselesaikan.
analgetik
• Kolaborasi P:
pemberian obat Intervensi dipertahankan.
antibiotik
RK Cedera Setelah dilakukan 15.35 • Mengkaji S:
Anestesi Askan selama fase pra- WIB Kesiapan pasien -pasien mengatakan sudah
anestesi, cedera akibbat sebelum puasa ± 8 jam pre.operasi
anestesi tidak terjadi di operasi: -pasien mengatakan tidak
intra-anestesi dan melepaskan baju memiliki alergi
pasca-anestesi pasien agar -Pasien mengatakan tidak
terlihat tulang merasa mual
Kriteria Hasil: punggungnya,
• Observasi TTV memberikan O:
pasien latihan tarik -Pasien tidak memiliki
nafas dalam, alergi
• Kaji Kesiapan
pastikan IV line -aliran IV line pasien
pasien sebelum
lancar dan tidak sangat lancar
operasi: puasa, ganti
tersumbat -pasien tidak terlihat ingin
baju, latihan tarik
karena darah muntah
nafas dalam,
kering -pasien tampak siap
pastikan IV line
menjalani tindakan
lancar dan tidak • Menyiapkan
anestesi dan operasi
tersumbat karena peralasan
darah kering anestesi yang
OBS TTV:
digunakan
• Siapkan peralasan • TD : 152/76 mmHg
anestesi yang • Menyiapkan • Nadi : 77 x/menit
digunakan obat-obatan • RR : 16 x/menit
yang diperlukan • SpO2: 99%
• Siapkan obat-obatan • Suhu : 36 ºC
berupan
yang diperlukan
bunascan 5ml,
• Edukasi pasien dan sarung tangan A:
keluarga mengenai steril, kasa Masalah teratasi, pasien
prosedur steril, betadhine, akan dilakukan tindakan
nacl untuk anestesi regional dengan
• Siapkan mesin membersihkan, teknik spinal (SAB) pada
anestesi sesuai jenis ondansentron 4 lumbal 2,3
anestesi mg, ketorolac
30 mg, nasal P:
kanul sebagai Intervensi dihentikan dan
antisipasi jika dipindahkan ke kamar
pasien operasi.
mengalami
penurunan
saturasi saat
operasi
• Mengedukasi
pasien dan
keluarga
mengenai
prosedur spinal
anestesi dan
melakukan
ample pada
 pasien.
• Menyiapkan
mesin anestesi
sesuai jenis
anestesi
 VI. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN
INTRA-ANESTESI

Nama: Tn. D No. CM: 00510707

Umur: 85 thn Diagnosa: Benign Prostatic Hyperplasia (Turp)

Jenis Kelamin: Laki-Laki Ruang: OK

Masalah
Tindakan Catatan
Kesehatan Rencana tindakan Waktu TTD
(Implementasi) perkembangan
Anestesi
RK Spinal Setelah dilakukan 15.40 • Mengatur posisi S:
Hematoma Askan selama fase WIB duduk yang tepat Pasien mengatakan
intra-anestesi, spinal sehingga tampak sudah tidak merasakan
hematoma teratasi atau lumbal sampai nyeri pinggang
tidak terjadi. dibawah lumbal
dan O:
Kriteria Hasil: mempermudah -Pasien memiliki usia >
• Atur posisi regional dokter untuk 60 tahun
yang tepat sehingga melakukan -Terjadinya penusukan
tampak lumbal anestesi spinal jarum spinal berulang
sampai dibawah • Jika sudah -Pasien tidak kejang
lumbal dilakukan -Kesadaran pasien
• Berikan edukasi anestesi spinal Compos Mentis
untuk istirahat oleh dokter,
mutlak 72 jam/1 pasien OBS TTV:
hari 12 jam diposisikan • TD : 147/103
• Lakukan balut litotomi mmHg
tekan pada area • Pasien diberikan • Nadi : 101 x/menit
spinal hematom obat bupivacain • RR : 16 x/menit
dengan jarum • SpO2: 99%
spinocan uk. 27 • Suhu : 36 ºC
pada lumbal 2,3
untuk A:
memberikan efek Pasien diberikan terapi
mati rasa pada non-farmakologi teknik
abdomen bawah nafas dalam
atau ektermitas
bawah P:
• pasien diberikan Intervensi
obat dexametason dipertahankan.
1 ml untuk
mencegah
terjadinya infeksi
akibat penusukan
jarum spinocan
 secara berulang
pada area lumbal
Risiko Cedera Setelah dilakukan 15.55 • Mengobservasi S:
Trauma Fisik Askan selama fase WIB kedalaman -
Pembedahan intra-anestesi, cedera anestesi sesuai
trauma fiisk spinal anestesi O:
pembedahan tidak yaitu terjadinya -Pasien tidak merasakan
terjadi. relaksasi otot sakit saat dilakukan
lurik di prosedur medis
Kriteria Hasil: ekstermitas -Pasien tampak tidak
• Observasi bawah sesak
kedalaman anestesi • Melakukan -Tidak terjadinya mual
sesuai plana 1-4 pengaturan posisi muntah
yaitu terjadinya pasien dan -Tidak terjadinya reaksi
relaksasi otot lurik penilaian alergi
di abdomen bawah bromage score,
• Observasi Trias bromage score 3 OBS TTV:
Anestesi atau complete • TD : 104/54
• Lakukan pemberian • Obs TTV pasien
mmHg
oksigen 100% • Nadi : 110 x/menit
• RR : 16 x/menit
• Lakukan
• SpO2: 99%
pengaturan posisi
• Suhu : 36 ºC
pasien dan
penilaian level blok
A:
• Kolaborasi dalam Berikan terapi non-
asuhan tindakan farmakologi nafas dalam
anestesi dan sedasi dan terapi non-
farmakologi untuk
pasien tetap berdoa
dalam hati.

P: Intervensi dihentikan
dan dilanjutkan di
Ruang RR (Pulih
Sadar).
RK Setelah dilakukan 16.05 • Monitor tanda S:
Gangguan Askan selama fase WIB dan gejala -
fungsi intra-anestesi, penurunan curah
Kardiovaskul komplikasi gangguan jantung O:
ar fungsi kardiovaskular • Observasi TTV, -Pasien sudah tidak
teratasi/tidak terjadi. pasien mengalami mengalami hipotensi
hipotensi dengan -pasien sudah tidak
Kriteria Hasil: memberikan obat mengalami peningkatan
• Memonitor tanda ephedrine 10 mg. frekuensi nadi
dan gejala • Mempercepat
 penurunan curah jalannya infus OBS TTV:
jantung pada pasien • TD : 110/65
• Mengbservasi TTV mmHg
• Memonitor • Nadi : 115 x/menit
gambaran EKG • RR : 18 x/menit
• Mengkolaborasikan • SpO2: 99%
pemberian • Suhu : 36 ºC
oksigenasi sesuai
program A:
-pasien diberikan obat
epedrine 1cc/10 mg
untuk menormalkan
nadi ↓ dan TD ↓
menjadi nadi ↑ dan
tekanan darah ↑.
-dilakukan pemasangan
EKG dikarenakan usia >
60 tahun

P:
Masalah Teratasi,
Intervensi
dipertahankan.
VII. SERAH TERIMA KAMAR OPERASI KE RUANG PULIH SADAR

Nama: Tn. D No. CM: 00510707

Umur: 85 thn Diagnosa: Benign Prostatic Hyperplasia (Turp)
Jenis Kelamin: Laki-Laki Ruang: OK
S (Situation) Tn. D usia 85 tahun, post operasi BHP (turp), OBS TTV:
TD=145/67 mmHg; N= 101 x/menit; RR= 22 x/menit; Suhu=
36 C; SpO2= 99%
B (background) Tn. D pasca operasi dengan tindakan anestesi spinal mengalami
komplikasi pasca operasi RK Spinal Hematoma, Risiko Cedera
Trauma Fisik Pembedahan, dan RK Gangguan Fungsi
Kardiovaskular. Kejadian tersebut sudah teratasi dengan baik
menggunakan obat bunascan 5 ml saat spinal anestesi bromage
score 3 pasca operasi 15 menit, obs ttv, mempercepat infus
pasien, dan memberika ephedrine 10 mg/1 cc.
A (Assestment) Masalah RK spinal Hematoma sudah teratasi pasien masih
mengalami lemas otot di bagian ekstermitas bawah score
bromage 3, pasien tidak merasakan mual, dan penurunan
tekanan darah sudah teratasi dengan baik. Akan tetapi, pasien
tetap diberikan pengawasan atau pemantuaun.
R (Recommendation) - Monitoring keadaan umum pasien dan tanda vital sign
pasien
- Monitoring bromage pasien selama di RR
- Memberikan 2 aman pasien, menurunkan bed pasien ke
posisi paling rendah dan memasang pengaman bed.
Yang menyerahkan pasien Nama Paraf
 VIII. RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI, DAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASCA-ANESTESI

Nama: Tn. D No. CM: 00510707

Umur: 85 thn Diagnosa: Benign Prostatic Hyperplasia (Turp)

Jenis Kelamin: Laki-Laki Ruang: OK

Masalah
Tindakan Catatan
Kesehatan Rencana tindakan Waktu TTD
(Implementasi) perkembangan
Anestesi
Risiko Jatuh Setelah dilakukan 16.15 • Mengidentifikasi S:
Askan selama fase WIB faktor risiko jatuh -Pasien mengatakan
pra-anestesi, intra- akibat spinal sudah tidak merasakan
anestesi, pasca- anestesi dengan 3 lemas dan pusing
anestesi, diharapkan aman pasien, yaitu
tingkat kekuatan fisik menurunkan bed ke O:
pasien posisi paling bawah -Pasien sudah memiliki
bertambah/kembali dan memasang kesadaran penuh dilihat
normal dan risiko pagar pengaman dari cara berbicara
jatuh tidak terjadi. bed. yang normal
• Mengidentifikasi
Kriteria Hasil: OBS TTV:
riwayat dan indikasi
• Identifikasi faktor • TD : 135/68
penggunaan obat
risiko jatuh akibat mmHg
spinal anestesi
penurunan • Nadi : 89 x/menit
dengan bromage
kesadaran pasca- • RR : 16 x/menit
score, bromage
anestesi • SpO2: 99%
score 3 pasca
• Suhu : 36 ºC
• Monitor tingkat operasi 15 menit
kesadaran
• Memonitor A:
• Identifikasi riwayat frekuensi jantung -Membantu Pasien
dan indikasi dan tekanan darah dalam Ambulasi dan
penggunaan sedasi sebelum dan setelah pergerakan
dilakukan -OBS TTV pasien
• Monitor frekuensi secara berskala
perpindahan atau
jantung dan -Score bromage pasien
mobilisasi
tekanan darah 15 mnt pasca-anestesi:
sebelum dan • Membantu 3
setelah dilakukan melakukan ambulasi -Memberikan obat
perpindahan atau dan pergerakan pasca medikasi berupa
mobilisasi ondansentron 4 mg dan
Bantu melakukan ketorolac 30 mg.
ambulasi dan
pergerakan P:
Intervensi di ok
dihentikan dan
dilanjutkan ke Bangsal
IX. SERAH TERIMA PULIH SADAR KE RUANG RAWAT INAP
Nama: Tn. D No. CM: 00510707
Umur: 85 thn Diagnosa: Benign Prostatic Hyperplasia (Turp)
Jenis Kelamin: Laki-Laki Ruang: OK
S (Situation) Tn. D usia 85 tahun, post operasi BHP (turp), OBS TTV:
TD=145/67 mmHg; N= 101 x/menit; RR= 22 x/menit; Suhu=
36 C; SpO2= 99%
B (background) Tn. D pasca operasi dengan tindakan anestesi spinal mengalami
komplikasi pasca operasi Risiko Jatuh. Kejadian tersebut sudah
teratasi dengan baik menggunakan obat bunascan 5 ml saat
spinal anestesi bromage score 3 pasca operasi 30 menit, obs ttv,
dan pasien sudah diberikan 2 aman pasien dengan menurunkan
bed serta memasang pengaman bed.
A (Assestment) Masalah Risiko Jatuh sudah teratasi pasien masih mengalami
lemas otot di bagian ekstermitas bawah score bromage 3,
pasien. Akan tetapi, pasien tetap diberikan pengawasan atau
pemantuaun.
R (Recommendation) - Monitoring keadaan umum pasien dan tanda vital sign
pasien
- Monitoring bromage pasien
- Memberikan 2 aman pasien, menurunkan bed pasien ke
posisi paling rendah dan memasang pengaman bed.
- Bila nyeri berikan ketorolac 30 mg
- Pasien boleh makan minum saat berada dibangsal secara
bertahap
Yang menyerahkan pasien Nama Paraf