NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Tgl / Tujuan dan Waktu Evaluasi Waktu

Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi Intervensi Lanjutan
Jam Keluaran (Outcome) (Taggal) Evaluasi

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
 DAFTAR PEMEBRIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Jam Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam)
Jalur Diberikan Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor

NRM :
Nama :
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ya

Alergi Terhadap Obat :
Dihentika
Tgl/ Frekuen Cara n
No
Jam
Nama Obat Dosis
si Pemberian
Tgl
(Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Evaluasi
Waktu (Dituliskan dengan Format SOAP,
Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap
Jam) Bubuhkan Stempel Nama, dan
Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)