Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu Kode Pos 34375

PEMANTAUAN PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK


PASIEN URGEN/ GAWAT DARURAT

Bulan :
Ttd Dokter
Jam Jam
Pengirim/
No. Tanggal Nama Jenis Pemeriksaan Pengambilan Pelaporan
Penerima
Sampel Hasil
Hasil

No. Tanggal Nama Jenis Pemeriksaan Jam Jam Ttd Dokter


Pengirim/
Pengambilan Pelaporan
Penerima
Sampel Hasil
Hasil

Pelaksana

..............................

Anda mungkin juga menyukai