PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

Semarang, 12 Agustus 2020

Nomor : B /7418/VIII/ 2020
Sifat : Rahasia
Lampiran : Satu bendel
Hal : Pengiriman hasil Pengujian Sampel

Yth. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI
Jalan Percetakan Negara 29
Jakarta Pusat

Sehubungan telah dilaksanakannya pemeriksaan sampel virus covid-19, maka

dengan ini kami mengirimkan hasil uji Real Time Polimerase Chain Reaction (RT-PCR)
yang dilakukan di Laboratorium RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
sebagaimana terlampir

Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

Dr. SUSI HERAWATI, M.Kes

NIP. 19641006 199003 2 006

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
3. Arsip
 Lampiran : Tiga Lembar
Nomor :B / 7418 /445 /VIII /2020
Tanggal :12/08/2020

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIOUM RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Nama Laboratorium: LABORATORIUM RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Kegiatan : KLB n-Cov
: 2020
Tanggal Terima Sampel
: RT - PCR Metode Real Time nCov 2019
Metode Pemeriksaan
Keterangan :

Hasil Pemeriksaan
Tanggal Tanggal
Umur Jenis No. Rekam Laboratorium
No No. Sampel Nama NIK Diterima Pemeriksaan Alamat Kabupaten / Kota Provinsi No. HP Asal Institusi Kesimpulan Keterangan
(th/bln) Kelamin Medis Metode real time RT-
Sampel Sampel
PCR
JL.STONEN NO.10 RT 03 RW 04 BENDAN DKK SEMARANG VVIP(PKM POSITIF
1 C,70.29105 TRIJOTO SARDJOKO 57 TH L 3374062205630002 18110801 11-Agust-20 12-Agust-20 KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 082138170404 POSITIF SWAB 1
NGISOR GAJAH MUNGKUR PEGANDAN) CORONAVIRUS
JL.MERTOKUSUMAN RT 06 RW 02 DKK SEMARANG VVIP(PKM POSITIF
2 C,70.29106 SOELAEKAH 79 TH P 3318107112410008 18110808 11-Agust-20 12-Agust-20 KAB.PATI JAWA TENGAH 082138170404 POSITIF SWAB 1
PATMETAN PATI PEGANDAN) CORONAVIRUS
JL.GEDANGAN RT 11 RW 04 PALEMAN DKK SEMARANG VVIP(PKM
3 C,70.29107 SUTINAH 63 TH P 3314137112570792 18110807 11-Agust-20 12-Agust-20 KAB.SRAGEN JAWA TENGAH 082138170404 NEGATIF SWAB 1
GEMOLONG SRAGEN PEGANDAN)
DK.NGAYON RT 02 RW 01 SARIMULYO DKK SEMARANG VVIP(PKM
4 C,70.29108 MUBASIROH 22 TH P 3321146105980001 18110806 11-Agust-20 12-Agust-20 KAB.DEMAK JAWA TENGAH 081228501075 NEGATIF SWAB 1
KEBUN AGUNG DEMAK PEGANDAN)
JL.BUKIT PALM RAJA BLOK H 12 NO.12 RT DKK SEMARANG VVIP(PKM
5 C,70.29109 HARSUNU DEVIANTO 34 TH L 3374041909860002 18110805 11-Agust-20 12-Agust-20 KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 085290995499 NEGATIF SWAB 1
27 METESEH TEMBALANG PEGANDAN)
JL.STONEN NO.10 RT 03 RW 04 BENDAN DKK SEMARANG VVIP(PKM POSITIF
6 C,70.29110 ALYA MARSELA 18 TH P 3374066603020001 18110804 11-Agust-20 12-Agust-20 KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 081226018820 POSITIF SWAB 1
NGISOR GAJAH MUNGKUR PEGANDAN) CORONAVIRUS
JL.STONEN NO.10 RT 03 RW 04 BENDAN DKK SEMARANG VVIP(PKM
7 C,70.29111 MUHAMMAD FAKHRI 22 TH L 3374060807980003 18110803 11-Agust-20 12-Agust-20 KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 081226018820 NEGATIF SWAB 1
NGISOR GAJAH MUNGKUR PEGANDAN)
JL.STONEN NO.10 RT 03 RW 04 BENDAN DKK SEMARANG VVIP(PKM
8 C,70.29112 TUTY SRI LESTARI 57 TH P 3374065011630005 18110802 11-Agust-20 12-Agust-20 KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 081226018820 NEGATIF SWAB 1
NGISOR GAJAH MUNGKUR PEGANDAN)

Diperiksa Oleh ; Bagus Tri Atmaja,Str.Ak DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Diverifikasi Oleh : dr. Rosreri,Sp.PK K.R.M.T. WONGSONEGORO
Disetujui Oleh : dr. Susi Herawati,M.Kes KOTA SEMARANG

Dr. SUSI HERAWATI, M.Kes

NIP. 19641006 199003 2 006