Anda di halaman 1dari 1

PT.

JAPAN INDONESIAN ECONOMIC CENTER


LAPORAN PEMERIKSAAN GIGI
CALON TRAINEE PT. JIAEC DEPOK
*Diisi oleh Calon Trainee
Nama Calon Trainee : ………………………………….………………………….
Usia / Tanggal Lahir : ………………………………….………………………….
Status Pelatihan :………………………………….………………………….
Perusahaan :………………………………….………………………….
Kelas / Sensei : ………………………………….………………………….
Rencana Keberangkatan :………………………………….………………………….
No Handphone : ………………………………….………………………….

*Diisi oleh Dokter Pemeriksa

TANGGAL TTD / PARAF


HASIL PEMERIKSAAN TINDAKAN / TERAPI
PEMERIKSAAN DOKTER

Formulir ini diisi setiap kali melakukan pemeriksaan gigi

Anda mungkin juga menyukai