RM.

1/a/Bayi
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR
A. IDENTITAS BAYI Ruang Perawatan : …………………………………..
Nama : ………………………………………………………. No. RM : …………………………………..
Tanggal/jam lahir : ………………………………………………………. Tanggal/jam masuk : …………………………………..
Umur : ……………………. Bulan/hari, JK : LK /Pr Diagnose Masuk : …………………………………..
G: ……………. P: …………. A: ……………… Anak hidup : ………..
Pekerjaan Ortu :  PNS  JKN  JKD/JKM Kiriman dari polikkinik : …………………………………..
Agama  I  K  P  B H………. Dokter Penanggung Jawab : …………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….. Pindahan dari : …………………………………..
Perawat/tim yang bertanggungjawab : ………………

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Kehamilan :  Tak,  Masalah : ………………………………………………………………………………………………………..
HPHT : …………………………………………………. Tp : …………………………………………
Perkiraan usia kehamilan : Minggu
Jika usai kehamilan 24-36 ,imggu, jumlah dosis dexamethason 6 mg IM diberikan 1 2 3 4 faktor resiko pemberian antibiotic
bayi baru lahir untuk infeksi (beri tanda untuk semua yang sesuai)

Ya Tidak Jika ada salah satu factor dan ibu mencdapat

  Demam pada ibu > 38,0 0C antibiotic < 4 jam :
  Tanda korikaminionitis  Beri ampicilin dan gentamicin sesuai
  Ketuban peceh > 18 jam protocol

Kelahiran :  Spontan,  VE  CS, Indikasi :

Lahir di : ……………………………, Ditolong Oleh : …………………………..
Masalah kelahiran : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Hari /Tanggal lahir bayi :................................................................................ Jam wita

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan BB lahir :............gram Panjang Badan Lahir :............cm
Kelahiran : Tunggal Kembar Hidup Mati ( Sebelum Persalinan,
Dalam Persalinan )
Sebab Kematian : ………………………………………………………………….......................................................................

Medikasi pada bayi

NaCL
Adrenalin

Plasenta Berat : ……………gr

Tali Pusat Panjang : ………….cm, Darah : ………….cc
Lain - lain yang perlu dilaporkan :
 RM.1/b/Bayi

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Nama bayi : Nama ayah ;

Tanggal Lahir : Nama ibu :
Jenis Kelamin : Alamat :

CAP IBU JARI PADA TANGAN CAP SEMUA JARI KAKI KIRI BAYI CAP SEMUA JARI KAKI KANAN BAYI
KANAN, IBU BAYI

Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin Bayi Dokter/Bidan Perawat/Bidan Perawat/Ruang
Kamar Bersalin Bayi
Dokter Bidan

Bungi,...........................................
SEWAKTU PULANG

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi, saya memeriksanya dan yakin bahwa bayi
tersebut adalah benar anak saya. Saya mengecek nomor pengenalnya adalah
.................................................................., dan berisi keterangan pengenal yang sesuai

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu / Wali

NIP / KTP :
 RM.1/C/Bayi
C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jika ada mekonium, lakukan suction pada orofaring dan lubang hidung sebelum dikeringkan

- Keringkan bayi dang anti kain basah

- Selimuti dengan kain yang kering dan hangat
- Posisikan bayi untuk menilai pernapasannya
- Jika bernapas Spontan/menangis, pastikan bayi dilakukan kontak skin ti skin
dengan Ibu
- Mulai pemberian ASI
- Jika kesulitan bernafas, lakukan suction orofaring dan lubang hidung
- Jika (lingkaran salah satu) kesulitan bernafas berlanjut DJ <100x/mnt lakukan
VTP selama 30 detik (1x/detik)
- Lakukan penilaian pernafasan
- Bernafas spontan/menangis, hentikan VTP
- Tidak bernapas, lanjutkan VTP selama 30 detik (1x/menit)
- Nilai denyut jantung selama 6 detik : _____ x 10 = _____ denyut permenit
- DJ > 100x/mnt -> kembali kelangkah penilai perfasan
- DJ 60 – 100x/mnt -> periksa ukuran sungkup, posisi kepala ekstensi, naikkan
tekanan
- < 60 x/mnt -> 3 kali komresi dada untuk setiap 1 kali mapas sampai DJ >
60*____

Waktu resusitas dihentikan setelah ……………………… menit, Petugas :

D. PEMERIKSAAN FISIK
 T.D ……….. mmHg Suhu …………. 0C Nadi ……………….x/mnt Pernafasan……………… x/mnt
 BB …………….. gr PB ……………… Cm
 RM.2/Bayi
NILAI APGAR SCORE :

Tenda 0 1 2
1. Frekuensi jantung [] () [] Tidak ada [] () [] <100 [] () [] >100
2. Usaha napas [] () [] Tidak ada [] () [] Lambat [] () [] Menangis kuat
3. Tonus otot [] () [] Lemah [] () [] Exremitas fleksi sedikit [] () [] Gerakan aktif
4. Refleksi [] () [] Tidak bereaksi [] () [] Gerakan Sedikit [] () [] Reaksi melawan
5. Warna kulit [] () [] biru/pucat [] () [] Tubuh kemerahan [] () [] Kemerahan
tangan dan kaki biru
Total 1 Menit : 5 Menit : 10 Menit :

NILAI BALLARD SCORE :

USIA GESTASI : ………………………….. MGG
 RM. 2/Bayi/Lanjutan

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala  t.a.k  cephal hematoma  caput succedaneum  ananchepali

Rambut  t.a.k  kotor  berminyak  kering  rontok ………….

Muka  t.a.k  asimetris  kelainan bawaan ……….

Mata  t.a.k scela ikterus  konjungtiva anemis/merah  anisokor  midrias/miosis

Telinga  t.a.k  nyeri  keluar cairan  epikantus sejajar/tidak ………………………………

Hidung  t.a.k  napas cuping hidung  epitaksis ……………..

Mulut  t.a.k  simetris  asismetris  bibir pucat labio sckicls  palato schicis
 refleks isap baik/lemah  refleks menelan baik/lemah
 refleks muntah baik/lemah  refleks rooting baik/lemah

Lidah  t.a.k  kotor  mukosa kering  pucat ………….

Leher  t.a.k  pembesaran tiroid  pembesaran vena jugularis  kaku kuduk  ………..

Dada  t.a.k  reaksi  ronchi  wheezing  suara S1/S2 normal/abnormal

 nyeri tekan  takkhikardi  bradikardi  asimetris

Payudara  t.a.k  asimetris  kenyal  tegang  retraksi putting  ……….

Abdomen  t.a.k  kembung  tegang  asites  dintensi kandung kemih

 nyeri tekan  tali pusat : …………………  peristaltic …………………..
 lain- lain : ……………………………………………

Genetalia  t.a.k  pendarahan  un-/descensus testiculurum  ambigious

 hidrokel  Lain-lain ……………………….
Anus  t.a.k  Meconium  atresia ani

Integumen  t.a.k  kemerahan  pucat  sianosis  kering lembab turgor baik/jelek

 varniks caseosa  lanugo  lain-lain ……………………….
Ekstrimitas  t.a.k  kejang sianosis  kemerahan pada ……  Fraktur
…………………...
 sindaktili ……………………..  polidaktili …………......  refleks babyinski baik/lemah
 refleks greps baik/lemah  refleks palmar baik/lemah
 asimetris  kelainan bawaan ………………………….  ………………………………………
Lain – lain
 RM. 3/Bayi
PENYULLUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Informasi yang telah disampaikan :
 Peraturan Rumah Sakit/jam besuk,  hak dan kewajiban klien,  Tim, petugas yang merawat
Dan lain-lain : …………………………………………………………………………………………………
2. Masalah yang ingin dijelaskan :
 Perawatan diri di rumah sakit,  obat obatan yang dierikan.
Dan lain-lain : …………………………………………………………………………………………………

Pengkajian Nyeri NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Asesmen Nyeri
Ekspresi Wajah Wajah tenang, ekspresi netral
 0 – otot relaks Otot wajah tegang, alis berkerit (ekspresi wajah negative)
 1 – Meringis

Tangisan Tenang tidak menangis

 0 – tidak menangis Mengerang lemah intermiten
 1- merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
 2 – menangis keras (Catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)

Pola nafas Bernafas biasa

 0 – Relaks Tarikan iriguler, lebih cebat disbanding biasa, menahan nafas, tersedak
 1- Perubahan Nafas

Tungkai Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa

 0 – Relaks Tegang kaku
 1 – Fleksi/ekstensi

Tingkat kesadaran Tenang tidur lelap atau bangun

 0 – Tidur/bangun Sadar atau gelisah
 1 – Gelisah
Jumlah
 RM.3/Bayi/Lanjutan

Intrepretasi :
Skor 0 : tidak perlu intervensi
Skor 1 – 3 : intervensi non-farmakologis
Skor 4 – 5 : terapi analgetik non-opoid
Skor 6 – 7 : terapi opioid

Penilaian : Discharge Planing : (boleh lebih dari satu)

 Bayi baru lahir sehat  Bayi tetap bersama ibu. Susui bayi tiap 2-3 jam
 Pretem / Atem / Post term  Diselimuti dan hangat (36.5 – 37.5 0C)
 Demam (S > 38.0) atau risiko neonates  Kirim ke ruang bayi segera
 Hypoksia  Vitamin K 0.5 – 1 mg IM diberikan
 Riwayat KPD  ………………………………………………………………………..
 Lain-lain ………………………………………………….  ………………………………………………………………………..

Diagnose Keperawatan :
 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Diare
 Pola nafas tidak efektif  Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas  Kesiapan dalam peningkatan kebutuhan nutrisi
 Themoregulasi tidak efektif  Menyusui tidak efektif
 Ketidak seimbangan nutrisi < dari kebutuhan tubuh  Risiko Infeksi
 Ketidak efektifan pola minum = menyusui tidak efektif  RIsiko Aspirasi
 Iktenik Neonatorum  Risiko kerusakan integritas kulit
 Kurang volume cairan

Bungi...............…………………………….

Wali/Orang tua Bay Petugas

(.....................................................) (………………………………………….)