1a/RJ
No. RM : ___________________________________
Nama : ________________________________ L/P
Tgl. Lahir : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Kepesertaan _____________________________________
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Tanggal Kunjungan : ……………………………………………. Waktu Kunjungan : ……………………………………….
Unit yang dituju
Penyakitdalam THT Kandungan
Bedah Mata Gigi
Syaraf Anak Lain-lain……….
RiwayatAlergiObat&Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan ……………………………………………….
RiwayatPengobatan(Termasukobat yang sedangdikomsumsidalam 1 bulanterakhir) :Tidak Ada Ada
Nama Dosis WaktuPenggunaanTerakhir Nama Dosis WaktuPenggunaanTerakhir
1. ………………………….. ………… ……………………………………………. 5. ………………………….. ………… …………………………………………….
6. ………………………….. ………… ……………………………………………. 6. ………………………….. ………… …………………………………………….
7. ………………………….. ………… ……………………………………………. 7. ………………………….. ………… …………………………………………….
8. ………………………….. ………… ……………………………………………. 8. ………………………….. ………… …………………………………………….
ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama :
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : …………………… mmHg Tekanan Darah : …………………… 0C
Frekuensi Nadi : …………………… x/menit Frekuensi Nadi : …………………… kg
Frekuensi Nafas : …………………… x/menit Frekuensi Nafas : …………………… cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderunganbunuhdiri
Masalahperilaku Tidakada Ada, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………
MR.1b/RJ
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tongkat Kursiroda
b. Cacat tubuh Tidak Ada, Sebutkan …………………..
:
Tidak
ASESMEN RISIKO JATUH
Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
a. Perhatikancaraberjalanpasiensaatakanduduk di kursi SKOR
Apakahpasientampaktidakseimbang (sempoyongan / RisikoTinggi : ≥ 12
limbung) ? RisikoRendah : < 12
b. Apakahpasienmemegangpinggirankursiataumejaataubenda
lain ebagaipenopangsaatakanduduk?
Hasi : Tidakberisiko (tidakditemukan a dan b)
l Risikorendah (ditemukan a atau b)
Risikotinggi (ditemukan a dan b)
ASESMEN NYERI
Nye : Tidak Ya : Lokasi Skor :
ri : Akut ………………………. Numerik : …………………………………………………………………..
Jeni Wong Baker : …………………………………………………………………..
s Fiacc : …………………………………………………………………..
Provocatio : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
n
Lainnya ………………………………………………………………………………………..
Quality : Rasa nyeriseperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam ………………………………
Radiation : Nyerimenjalarkebagiantubuh yang lain Tidak Ya
Suverity : Tingkat keparahannyeri Tidaknyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeriberlangsung Terusmenerus Hilangtimbul
Lama <30mnt >30mnt
Diagnosis Keperawatan :
RencanaAsuhanKeperawatan/ImplementasiKeperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
Yang MelakukanPengkajian
MR. 2/RJ
No. RM : ___________________________________
Nama : ________________________________ L/P
Tgl. Lahir : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Kepesertaan _____________________________________
ASESMEN DOKTER
Ananesis Rencana / Tindakan / Terapi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis ICD – 10 :
1. 1.
2.
2.
3.
3.
Konsul ke : Pulang
(............................................)
Tanda tangan da nama lengkap