RM.RJ.

12
NAMA : ........................................Lk / Pr*
No MR : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
(Mohon diisi atau stempelkan stiker jika ada)

FORMULIR KONSULTASI

Assalamu’alaikum w.w Tanggal : .......................................

Yth : TS Dokter Jam : ..................................WIB
Diagnosis Kerja
....................................................................................................................................................
Ikhtisar Klinis :

Terapi yang sudah dilakukan :

Konsul yang diminta :

Konsulen diharapkan mengambil alih pengobatan □ Ya □ Tidak

Wassalam
Dokter yang mengonsulkan

(........................................)
Nama dokter dan Tanda Tangan
JAWABAN KONSULTASI
Assalamu’alaikum w.w Tanggal : .......................................
Yth : TS Dokter Jam : ..................................WIB
Ikhtisar Klinis :

Diagnosis :

Anjuran :

Wassalam
Dokter yang menerima konsul

(........................................)
Nama dokter dan Tanda Tangan