Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN Nomor RM : ...............................................


UPTD RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO Nama : ...............................................
Jl. Jend. A. Yani No. 13 Kota Metro Kode Pos 34111 Telp(0725)41820
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : rsuay.metrokota.go.id
Tgl Lahir : ....................................... L / P
NIK : ..............................................
(mohon diisi atau tempelkan stiker/label bila ada)

PENGKAJIAN ULANG RESTRAIN


Tanggal
No Indikator
Hari / Pukul
1 Pengkajian Fisik dan Mental
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
2 Penilaian Gaduh Pasien
- Ada / tidak
(sebutkan bila ada)

3 Jenis Restrain

4 Lokasi Restrain

5 Efek Samping Restrain

6 Batas Waktu Berlakunya


Restrain

7 Waktu Pengehentian Restrain

8 Nama Perawat dan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai