RM02B /rev0 /2018

FORMULIR SCREENING VIA TELEPON

A. INFORMASI PENELEPON
NAMA :
HP/TELP :
ALAMAT :
B. INFORMASI PASIEN (YANG SAKIT)
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
C. KELUHAN
YA TIDAK
SADAR :
KEJANG :
SESAK NAFAS :
BENTURN/TRAUMA :
PERDARAHAN :
( Jika terdapat salah satu keluhan yang diatas maka pasien diarahkan ke “IGD”)
D. YANG AKAN DITUJU:
POLI :........................
IGD
REHABILITASI MEDIK
PARU
GERIATRI

FORMULIR SCREENING DI ADMISSION

A. INFORMASI PASIEN (YANG SAKIT)

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

B. KELUHAN
YA TIDAK
SADAR :
KEJANG :
SESAK NAFAS :
BENTURN/TRAUMA :
PERDARAHAN :
( Jika terdapat salah satu keluhan yang diatas maka pasien diarahkan ke “IGD”)

C. YANG AKAN DITUJU:

IGD : Ya Tidak
POLI : Geriatri (Umur > 60 tahun)
Intervensi : berikan penanda pasien geriatri dan didahulukan dalam
mendapatkan pelayanan
: Paru (kriteria: 1). Batuk > 2 minggu; 2). Batuk berdarah)
Intervensi : Berikan Masker (walaupun
Lainnya :..................................................
REHABILITASI MEDIK: Ya Tidak

PASIEN/KELUARGA PETUGAS PENERIMA

( ) ( )
Nama & Tanda Tangan Jelas Nama & Tanda Tangan Jelas
 RM02D /rev0 /2018

FORMULIR SKRINING ADMISION RAWAT INAP

A. INFORMASI PASIEN (YANG SAKIT)

NAMA :
TGL LAHIR :
NO.REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :

B. PRIORITAS PELAYANAN

PREVENTIF (prioritas 1)

KURATIF ( prioritas 2)

PALIATIF (prioritas 3)

REHABILITATIF (prioritas 4)

PREVENTIF KURATIF PALIATIF REHABILITATIF

 TB Paru & air borne  DBD  Kanker stadium  Stroke
disease lainnya  Diare akhir dengan Infark/hemogarik
(Ruang Isolasi )  Demam Tifoiid prognosis malam yang
 Luka Bakar  DM  Stroke di daerah meninggalkan
 Dan lain sebagainnya  Tifus batang otak kecacatan
 Malnutrisi  Gagal multi organ  Pasien anak
 Hepatitis  Dan lain dengan delayed
 Penyakit sebagainnya development
Kardiovaskuler  Post operasi ORIF
 Stroke atas indikasi
Infark/Hemoragik fraktur apapun
 Fraktur Tulang  Dan lain
apapun kecuali sebagainnya
basis krani dan lain
sebagainnya.

PETUGAS PENERIMA

( )
Nama & Tanda Tangan Jelas