FORMAT PELAPORAN KDRS ( KEWASPADAAN DINI RUMAH SAKIT )

PENYAKIT MENULAR BERPOTENSI WABAH

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien
No. Rekam Medik :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang Tua / KK :
Alamat Lengkap :
Alamat Domisili :
RT ........ RW .........
No Telp / HP :
Tanggal Mulai Sakit :
Tanggal Masuk RS :
Berapa lama dirawat : Hari
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : MASIH DIRAWAT / HIDUP / MENINGGAL *)
HASIL PEMERIKSAAN LAB DBD (series)
DIAGNOSA AWAL **) : Hari ke- Thromb Ht Leukosit Hb
I
Tersangka DBD II
Demam Dengue (DD) III
Demam Berdarah Dengue (DBD) IV
Sindrom Syok Dengue (DSS) V
Campak / Measles VI
Difteri
AFP (Lumpuh Layu Mendadak)
TN (Tetanus Neonatorum)

DIAGNOSA AKHIR **) :

Tersangka DBD
Demam Dengue (DD)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Sindrom Syok Dengue (DSS)
Campak / Measles
Difteri
AFT (Lumpuh Layu Mendadak)
TN (Tetanus Neonatorum)
Lainnya :
Pontianak, ..................................
KEPALA UNIT REKAM MEDIS

Ket :
*) : Lingkari yang dipilih (KRISTINA BETA)
*)) : Bubuhkan tanda Check (ü ) pada box
s)