PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

PROVINSI JAWA TENGAH
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah penegakan diagnosa)
Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
……………………………………………….
di …………………………………………..

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami merawat/memeriksa pasien:

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
Tgl mulai sakit : ……………………………………………………………………………
Tgl masuk rumah sakit : ……………………………………………………………………………
Perawatan : ……………………………………………………………………………
Keadaan penderita saat ini : HIDUP / MENINGGAL *)
Berat Badan : …………… Kg

I. KLINIS
Demam Ya Tidak*) Nyeri Otot/sendi/retro orbital Ya Tidak*)
Manifestasi Perdarahan (RL Ruam + - *)
Pos/Epitaksi/Hematemesis/ + - *)
Melena) Nadi Cepat + - *)

Nyeri Kepala Ya Tidak*) Hipotensi + - *)

Lemas + - *) Hepatomegali + - *)
+ - *) + - *)
Mual/Muntah Gelisah/Syok

II. HASIL LABORATORIUM III. KLINIS LAIN

Sebelum Alternatif akumulasi cairan jika tidak ditemukan
Diagnosa Saat Diagnosa Konvalescen Hemokonsentrasi

Tgl Pemeriksaan ……………… ……………… ……………… …………….

Jam Pemeriksaan ……………… ……………… ……………… ……………. Efusi Pleura + / - / Tidak dilakukan *)
Trombosit Ascites + / - / Tidak dilakukan *)
Hemoglobin Hipoproteinemia + / - / Tidak dilakukan *)
Hematokrit
Leukosit
NS1 + / - / Tidak dilakukan *)
RDT IgG + / - / Tidak dilakukan *)
RDT IgM + / - / Tidak dilakukan *)

DIAGNOSIS
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue

NB: Diagnosa DBD ditegakkan bila Terjadi Leakege/Perembesan Plasma

 Kudus, ……………………………… 20 …
Bagian/Bangsal: ……………………
Tembusan : Dokter yang merawat:
Kepada Yth: Kepala Puskesmas :

Catatan: Lembar 1: untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Lembar 2: Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah
tempat tinggalnya ……………………………………………….
*) Lingkari yang sesuai (Nama Jelas & Tanda Tangan)
**) Bubuhkan tanda check (V)