FORMULIR PENYARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP AWAL

PROVINSI : BALI
KOTA/KAB. : BULELENG
KECAMATAN : TEJAKULA
PUSKESMAS : TEJAKULA I FORM : 1

PEMERIKSAAN
JENIS
ALAMAT PEKERJAAN ANAMNESE PEMERIKSAAN PHYSIKK DIAGNOSA
KELAMIN LAB HBsAg
NO NAMA UMUR (THN) R. KEL R. PASIEN TD ICTERIK PEMBESARAN HATI KLINIS

L P KEL RT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HEPATITIS HEPATITIS DM MOIDIAL mmHg (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

a b c d e f g h i j k l

1 LUH UDAYANI 37 V V 110/70. V V V V

petunjuk pelaksanaan

a,b,c,e : cukup jelas

d,g,j,k,l diberi tanda (v) pada kolom sesuai hasil yang di dapat
f : isi dengan angka sesuai kolom RW:4RT7;No6
l : isi kolom sesuai hasil pemeriksaan mis sistolik 120; distolik 80 isi 120/80

pekerjaan :

1 pekerjaan yang berhubungan dengan administrasi/ kantoran : PNS/BUMN/Karyawan swasta, dll

2 pekerjaan yang berhubungan dengan kekuatan fisik : ABRI, Polisi, Olahragawan
3 pekerjaan yang berisiko tinggi penularan : dokter, perawat, petugas RS/ Puskesmas
4 buruh kasar : kuli bangunan, pekerja pabrik, tukang ojek, sopir angkutan umum, sopir bajai
5 pekerjaan dengan kemampuan ekonomi menengah ke atas : pengusaha, artis, pejabat, direktur,dll
6 pekerjan dengan kemampuan ekonomi menengah ke bawah : pengusaha warteg, pembantu rumah tangga, dll
7 pelajar/mahasiswa, ibu rumah tangga
FORMULIR PENYARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP LANJUTAN
DIAGNOSA KLINIS HEPATITIS & HBsAg POSITIF

PROVINSI : BALI
KOTA/KAB. : BULELENG
KECAMATAN : TEJAKULA
PUSKESMAS : TEJAKULA I FORM : 2A

PEMERIKSAAN LANJUTAN
UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT
NO NAMA HBsAg anti Hbe LFT HBV DNA KESIMPULAN
(THN)
L P KELURAHAN RW RT NO (+) (-) (+) (-) SGOT SGPT (+) (-)
a b c d e f g h i j

NIHIL

Petunjuk Pelaksanaan :

a,b,c,e : cukup jelas

d,g,&l diberi tanda (v) pada kolom sesuai hasil
f : isi dengan angka sesuai kolom Rw,4RT7,No6
h : isi kolom sesuai hasil pemeriksaan
j : isi sesuai hasil akhir lab
FORMULIR PENYARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP LANJUTAN
DIAGNOSA KLINIS BUKAN HEPATITIS & HBsAg POSITIF

PROVINSI : BALI
KOTA/KAB. : BULELENG
KECAMATAN : TEJAKULA
PUSKESMAS : TEJAKULA I FORM : 2B

PEMERIKSAAN LANJUTAN
UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT
NO NAMA HBsAg anti Hbe LFT HBV DNA KESIMPULAN
(THN)
L P KELURAHAN RW RT NO (+) (-) (+) (-) SGOT SGPT (+) (-)
a b c d e f g h i j

NIHIL
FORMULIR PEMANTAUAN PENGOBATAN PENDERITA HEPATITIS

PROVINSI : BALI
KOTA/KAB. : BULELENG
KECAMATAN : TEJAKULA
PUSKESMAS : TEJAKULA I FORM : 3

PENGOBATAN EVALUASI LAB

JENIS KELAMIN ALAMAT TELP
UMUR BULAN ke- HBsAG
NO NAMA (THN) KETERANGAN
KELURA
L P RW RT NO RUMAH HP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (+) (-)
HAN
a b c d e f g h i j

NIHIL
FORMULIR PEMANTAUAN HEPATITIS

PROVINSI : BALI
KOTA/KAB. : BULELENG
KECAMATAN : TEJAKULA
PUSKESMAS : TEJAKULA I FORM : 4

HEPATITIS Pengobatan
JENIS KELAMIN
NO UMUR (THN) Laboratorium Keterangan
A B C Jumlah Lengkap Tdk Lengkap
L P HBsAg

a b c d e f g h i

NIHIL

Mengetahui Tejakula, 06 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Tejakula I Pengelola Program Hepatitis

dr. Kadek Awi Darma Putra Ni Kadek Sabarini

NIP. 19820525 200904 1 004 NIP. 19790909 201001 2 019
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID
PER KABUPATEN DI KABUPATEN/KOTA BULELENG
BULAN SEPTEMBER 2018

KLINIS TIFOID WIDAL POSITIF

JUMLAH JUMLAH
1-4 TH 5-14 TH 16-44 TH >45 TH 1-4 TH 5-14 TH 16-44 TH >45 TH
NO PUSKESMAS K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 PUSKESMAS 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 NIHIL
TEJAKULA I

K : Kasus
M : Mati
L : Laki
P : Perempuan
Klinis Tifoid : Suspek
Widal Positif : Positif tifoid berdasarkan hasil lab

Mengetahui Tejakula, 3 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Tejakula I Pengelola Program Demam Tifoid

dr. Kadek Awi Darma Putra Ni Luh Ratna Dewi

NIP. 19820525 200904 1 004
 REKAPITULASI PENDERITA DIARE MENURUT GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS TEJAKULA I
KABUPATEN BULELENG
BULAN SEPTEMBER 2018

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total Penderita

JUMLAH 0 - < 6 bln > 6 bln - < 1 thn 1 thn - 4 thn 5 - 9 thn 10 - 14 thn 15 - 19 thn > 20 thn Jumlah Penderita diare < 5 thn diberiPenderita Diare > Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes
NO Desa PENDUDU 0 - < 1 thn
1 - 4 thn< 5 thn5 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
> 20 thnJumlah
K P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc > 5 th diberi Zinc Pemakaian dan Kader
Oralit RL Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0 - < 6 >bln
6 bln - < 11thn
thn - 5 thn Oralit RL 0 - < 6>bln
6 bln - < 11 thn
thn - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 Tejakula 11,719 0 0 0 0 1 3 0 0 9 7 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 13 13 0 0 26 0 4 20 0 6 0 0 0 40 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13
2 Les 5,830 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 4 0 0 9 0 0 9 0 6 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4
3 Penuktukan 3,836 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 6 5 0 0 11 0 0 8 0 5 0 0 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 5
4 Sambirenteng 3,897 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 1 4 0 2 0 0 0 10 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
5 Tembok 5,285 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Jumlah 30,567 0 0 0 0 2 3 0 0 16 11 0 0 3 5 0 0 1 2 0 0 2 0 0 0 6 2 0 0 30 23 0 0 53 0 5 43 0 21 0 0 0 50 430 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 23

Mengetahui Tejakula, 3 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Tejakula 1 Pengelola Program Diare

dr. Kadek Awi Darma Putra

NIP. 19820525 200904 1 004 Ni Luh Ratna Dewi