R S U.

M A N A D O M E D I C A L C E N T E R
LIVE FOR A BETTER LIFE
JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO
TELEPON: +62 821 9028 5345
Website: http://rsummc.com e-mail: rsummc@yahoo.co.id

LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

IDENTITAS KARYAWAN KETERANGAN
NAMA :
STATUS KEPEGAWAIAN :
TANGGAL LAHIR :
UNIT KERJA : Zona Resiko : Berat/Sedang/Ringan/Zero
TANGGAL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT VAKSINASI :
: Tensi : mmhg
Suhu : 0
C
TANDA-TANDA VITAL Nadi : x/menit
RR : x/menit
Test Buta Warna : Positif / Negative

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hgb : Plt : GDP/S : Sgopt : Crea : HIV:

Wbc : Uacid : Chol T : Ureum : Hbsag :
Urinalis :
RADIOLOGI : Rontgen : Usg :

KESIMPULAN :

Tim Pemeriksa
RSU. Manado Medical Center

dr______________________
No. SIP :