DPP dr.

Ema Fitriani
Sip : 503.35/20/2021
Jln.Nasional Beutong – Takengon, Beutong Nagan Raya
HP : 0822 7753 6412
NAMA : NO. REKAM MEDIK :
NIK : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : AGAMA :
JENIS KELAMIN : PEMBAYARAN :
PENDIDIKAN : □ BPJS □ UMUM
ALAMAT : NO BPJS :
NO TLP :
NAMA KK : ALERGI OBAT :
TANGGAL S 1. RIYAWAT PENYAKIT SEKARANG PARAF
JAM :

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT PENGGUNAAAN OBAT

5. STATUS GENERALIS
O Kesadaran :
Keadaan umum :
□ TB : cm □ BB : Kg □ TD : mmhg

□ Nadi : x/m □ Nafas : x/m □T : 0

C □ Spo2 : %

6. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8. DIAGNOSA

9. TERAPI
A

P
10. EDUKASI

TANGGAL S 1. RIYAWAT PENYAKIT SEKARANG PARAF

JAM :

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT PENGGUNAAAN OBAT

5. STATUS GENERALIS
Kesadaran :
O Keadaan umum :
□ TB : cm □ BB : Kg □ TD : mmhg

□ Nadi : x/m □ Nafas : x/m □T : 0

C □ Spo2 : %

6. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

A Auskultasi :
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
P
8. DIAGNOSA

9. TERAPI

10. EDUKASI
TANGGAL S 1. RIYAWAT PENYAKIT SEKARANG PARAF
JAM :

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT PENGGUNAAAN OBAT

O

5. STATUS GENERALIS
Kesadaran :
Keadaan umum :
□ TB : cm □ BB : Kg □ TD : mmhg

□ Nadi : x/m □ Nafas : x/m □T : 0

C □ Spo2 : %

6. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
A 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
P
8. DIAGNOSA

9. TERAPI

10. EDUKASI