DOKTER :............................................... NAMA :..............................................

P / L
BAGIAN :............................................... UMUR/TGL LAHIR :...............................................
RUANG/KELAS :............................................... RM / REG ID :...............................................

PEMERIKSAAN JARINGAN / CAIRAN TUBUH

Asal : Biopsi / Tusukan / Seksi :

Lokalisasi :

Diagnosa Klinik :

Keterangan Klinik :

Cirebon, 20
Tanda Tangan Dokter

( )

KET
Putih : Lab PA
Merah : Medrek (Status)
Kuning : ADM
 PENGANTAR BAYAR PATOLOGIANATOMI
DATA PASIEN

NAMA PASIEN :

UMUR/TGL LAHIR :

NO. RM :

DPJP :

DOKTER PA :

TANGGAL :

DAFTAR PEMERIKSAAN

NO NAMA PEMERIKSAAN JUMLAH SUBTOTAL

4
 TOTAL

Petugas RSIA Cahaya Bunda Penerima

( ) ( )

Driver

( )

ket : - form putih untuk PA

- form merah ke administrasi