Anda di halaman 1dari 1

No form : 01/Ukp-R.

Tindakan/I/2022

LOG BOOK KOMUNIKASI RUJUKAN FASKES LANJUTAN

(SBAR)

Bulan … s.d ….. tahun …..

Tanggal Nama No Jaminan Informasi yang Nama RS Bersedia/Menolak Alasan Nama Nama Ket
Pasien RM kepesertaa diberikan Rujukan penolakan petugas petugas
n (Diagnosis, Terapi, RS & PKM
Cap

Anda mungkin juga menyukai