BAB VII

Puskesmas : SINGKAWANG BARAT

Kab/ Kota : KOTA SINGKAWANG
Tanggal :
Pendamping :

HASIL PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

KRITERIA REKOMENDASI SURVEIOR RENCANA TINDAK
SUDAH
DOKUMEN BUKTI BELUM
PENYEBAB LANJUT WAKTU
DILAKUKAN DILAKUKAN PELAKSANAAN RTL
1 2 3 4 5 6 7 8
7.3.2 (EP2) Belum tersedia SK.Kapus Ttg.Pembentukan TIM √ SK.Kapus Ttg.Pembentukan TIM
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Puskesmas (Terlampir)

7.6.4 (EP2) SK.Kapus Ttg.Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) √ SK.Kapus Ttg.Pembentukan TIM Survei
judul SK nya di Ubah menjadi SK.Kapus Puskesmas (Terlampir)
Ttg.Pembentukan TIM Survey Puskesmas dan
isinya disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan

Apakah ada perbedaan baju Rm untuk wanita, laki- √ Belum tersedia map Menyediakan map Januari 2018
laki dan lansia untuk baju Rm untuk baju RM tergantung
ketersediaan dana

Penomoran berdasarkan apa? √ Penomoran pada RM berdasarkan nama KK,

abjad,desa,dusun,RT/RW,kelurahan Kelurahan

Baju RM tidak ditulis lengkap → Identitas → nama √ Belum tersedia map Menyediakan map Bulan Januari 2018
lengkap, no reg. No.BPJS, No.KIS, alamat,nama KK untuk baju Rm untuk baju RM
jika family folder

Apakah data-data terisi lengkap → format identitas √ Data identitas pasien diisi lengkap oleh
yang ada di RM diisi oleh petugas petugas

Apakah medis/non medis → melakukan sesuai √ Catatan medis dan non medis diisi sesuai
SOAP → Permenkes 269 Th.2018 SOAP
Apakah isi RM → dibedakan untuk pasien rawat √ Belum tersedia unit Menyediakan ruang Sesuai rencana
jalan dan gawat darurat gawat darurat sehingga gawat darurat rehabilitasi total
pelayanan gawat darurat puskesmas tahun
masih gabung dengan 2018
pelayanan rawat jalan

Data pasien : √ Data pasien sebagian besar sudah lengkap

nama,jenis kelamin,tempat tanggal hanya tidak mencantumkan golongan darah
lahir,umur,alamat,pekerjaan,pendidikan,
golongan darah,status pernikahan nama orang
tua,nama suami/istri,no.reg.,no.BPJS

Isi RM rawat jalan : √ Isi RM sebagian besar sudah terisi lengkap

identitas pasien,tanggal dan hanya ada beberapa yang belum dilakukan :
waktu,anamnesis (keluhan pasien,RPD,RPK),hasil waktu
pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosis,rencana pelaksanaan,pengobatan
dan tindakan,pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (lab,konsultasi),odontogram klinik
untuk pasien gigi,persetujuan tindakan

Isi RM gawat darurat : √ Belum tersedianya RM Membuat RM Bulan Maret 2018

identitas pasien,tanggal dan khusus gawat darurat khusus untuk gawat
waktu,anamnesis (keluhan pasien,RPD,RPK),hasil darurat
pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosis,rencana pelaksanaan,pengobatan
dan tindakan,ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan gawat darurat dan
rencana tindak lanjut,nama dan tanda tangan
dokter/dokter gigi/tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan (bidan),sarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lainnya,pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien (terapi)

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Pembuatan rekam medis

Pencatatan dan pendokumentasian hasil √ Dapat dilihat pada RM

pemeriksaan,pengobatan
Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan √ Dapat dilihat pada RM
kepada pasien
Setiap pencatatan ke dalam RM harus dibubuhi √ Dapat dilihat pada RM
tanda tangan dokter/dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan √ Dapat dilihat pada RM

pada RM dapat dilakukan dengan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf (tidak boleh
ditype-x)

Dokter/dokter gigi bertanggungjawab pada RM √ Dapat dilihat pada RM

2. Penyimpanan rekam medis
Pada fasyankes selain RS 2 tahun setelah batas √ Belum dilakukan Memeriksa dan Bulan Maret 2018
waktu tersebut maka RM dapat dimusnahkan pemeriksaan dan memisahkan status
dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan pemisahan status pasien yang akan
untuk pemusnahan dokumen untuk dimusnahkan dimusnahkan

Penyakit-penyakit tertentu data tidak boleh √ Dapat dilihat pada RM

dimusnahkan (TB,Hepatitis,PMS)
Contoh format berita acara pemusnahan arsip √ Mengacu pada Perwako Singkawang
3. Ruang Pendaftaran/Loket
1. Pendaftaran
a. Alur/denah puskesmas yang dapat dilihat √ Tersedia
b. Jenis-jenis pelayanan √ Tersedia
c. Rumah sakit rujukan
d. Hak dan kewajiban pasien √ Tersedia
e. Brosur/informasi kesehatan √ Tersedia
f. Kotak saran √ Tersedia
g. Kartu antrian √ Tersedia
h. Loket antrian apakah ada loket khusus √ Tidak ada loket khusus hanya dibedakan
lansia,anak,KIA,peserta BPJS/umum kartu antrian untuk pasien lansia, gigi dan
BPJS
i. Fasilitas untuk pasien lansia yang keterbatasan √ Sudah tersedia kursi roda,kursi khusus lansia
fisik
2. Proses Pendaftaran
a. Saat mengambil kartu antrian tidak √ Kartu antrian diletakkan di dalam kotak kayu
membahayakan, apakah kartu antrian yang tidak tajam sehingga tidak
menggunakan paku standing (tidak berkarat) atau membahayakan
menggunakan mesin antrian
 b. Apakah ada nomor antrian khusus bagi
lansia,wanita hamil,disabilitas atau perserta BPJS
c. Kapan pemanggilan pada pasien apakah
setelah menerima kartu antrian
d. Saat wawamcara pasien apakah selalu
disampaikan hak dan kewajiban pasien
e. Apakah petugas memberikan informasi yang
dibutuhkan pasien
f. Bagaimana wawancara pasien disabilitas
g. Setelah selesai proses pendaftaran apakah
ada perbedaan tempat duduk bagi pasien
lansia,wanita hamil,disabilitas dan anak2
3. Petugas
a. Sikap petugas saat melakukan pelayanan →
mendengar,menyampaikan segala informasi terkait
keluhan penyakit pasien
b. Jumlah petugas pendaftaran
3. Ruangan Pendaftaran
a. Tata graha pendaftaran/penempatan
RM,sirkulasi,pencahayaan,kartu inventaris
b. Susunan RM berdasarkan
no.urut,abjad,desa,dusun,warna,dll
c. Family folder/personal folder
d. RM masing2 berbaju atau punya rumah yang
seragam atau ada spesifikasinya
4. Dokumen di pendaftaran
a. Buku pencatatan atau menggunakan sistem
komputerisasi
b. Buku yang harus tersedia di pendaftaran :
buku berita acara pemusnahan dokumen, buku
peminjaman RM, buku pendelegasian, uraian tugas
√ Nomor antrian dibedakan untuk pasien
lansia,gigi,BPJS/umum
√ Hak dan kewajiban pasien disampaikan saat
kunjungan pertama kali, lembar hak dan
kewajiban pasien ditandatangani oleh
pasien dan dilampirkan pada RM
√ Petugas memberikan informasi yang
dibutuhkan pasien
√ Wawancara dengan pendamping pasien
√ Ada perbedaan tempat duduk lansia,wanita
hamil,taman bermain untuk anak2, untuk
disabilitas belum tersedia
√
√ Belum tersedia jumlah Mengajukan usulan Bulan Januari 2018
petugas yang sesuai tambahan tenaga
dengan anjab dan ABK ke dinas kesehatan
√ Sesuai
√ Sesuai
√ Family folder
√ Belum ada baju untuk RM Menyediakan baju Bulan Maret 2018
untuk RM
√ Menggunakan buku catatan dan
komputerisasi untuk peserta BPJS
√ Belum tersedia buku Menyediakan buku Bulan Maret 2018
KETERANGAN
1 DIISI DENGAN KRITERIA SESUAI BAB
2 DIISI DENGAN REKOMENDASI SURVEIOR
3 JIKA SUDAH (P), JIKA BELUM (-)
4 DIISI DENGAN DOKUMEN YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMBUKTIKAN KOLOM 3
5 JIKA BELUM DILAKUKAN (P), JIKA SUDAH DILAKUKAN (-)
6 DIISI DENGAN PENYEBAB FAKTA DIKOLOM 5
7 DIISI DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAKTA DIKOLOM 6
8 DIISI DENGAN WAKTU PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN DIKOLOM 7
 BAB VIII

Puskesmas : SINGKAWANG BARAT

Kab/ Kota : KOTA SINGKAWANG
Tanggal :
Pendamping :

HASIL PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

KRITERIA REKOMENDASI SURVEIOR RENCANA TINDAK
SUDAH
DOKUMEN BUKTI BELUM
PENYEBAB LANJUT WAKTU
DILAKUKAN DILAKUKAN PELAKSANAAN RTL
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1 DIISI DENGAN KRITERIA SESUAI BAB
2 DIISI DENGAN REKOMENDASI SURVEIOR
3 JIKA SUDAH (P), JIKA BELUM (-)
4 DIISI DENGAN DOKUMEN YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMBUKTIKAN KOLOM 3
5 JIKA BELUM DILAKUKAN (P), JIKA SUDAH DILAKUKAN (-)
6 DIISI DENGAN PENYEBAB FAKTA DIKOLOM 5
7 DIISI DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAKTA DIKOLOM 6
8 DIISI DENGAN WAKTU PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN DIKOLOM 7
 BAB IX

Puskesmas : SINGKAWANG BARAT

Kab/ Kota : KOTA SINGKAWANG
Tanggal :
Pendamping :

HASIL PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

KRITERIA REKOMENDASI SURVEIOR RENCANA TINDAK
SUDAH
DOKUMEN BUKTI BELUM
PENYEBAB LANJUT WAKTU
DILAKUKAN DILAKUKAN PELAKSANAAN RTL
1 2 3 4 5 6 7 8
Masalah yang terjadi di pendaftaran :
1. Waktu tunggu lama
√ Belum tersedia jumlah Mengajukan usulan Bulan Februari 2018
petugas yang sesuai tambahan tenaga
dengan anjab dan ABK, ke dinas kesehatan,
RM selalu ditumpuk memperbaiki
sampai banyak sehingga sistem distribusi RM
pasien lama menunggu ke ruang-ruang
pelayanan

b. Kendala bahasa → pasien disabilitas, √ Wawancara dengan pendamping pasien

budaya/menggunakan bahasa ibu
c. Belum pernah dilakukan audit → pasien baru √ Belum dilakukan Melakukan Bulan Februari 2018
dan pasien lama waktu yang ditetapkan ex. Pasien monitoring waktu monitoring waktu
baru 7-10 menit, pasien lama 5 menit pendaftaran pendaftaran

d. Pasien lupa kewajiban → kartu berobat, Kadang- Petugas selalu mengingatkan pasien untuk
identitas kadang membawa kartu berobat/identitas lain saat
ingin mendapatkan pelayanan
e. Petugas tidak ramah Tidak Belum dilakukan Dilakukan Bulan Maret 2018
tahu monitoring tentang sikap monitoring
petugas dalam terhadap sikap
memberikan pelayanan petugas dalam
memberikan
pelayanan
 f. Dokumen RM hilang/tidak Kadang- Belum dilakukan Dilakukan Bulan Maret 2018
dikembalikan/dipinjam oleh unit lain kadang monitoring terhadap monitoring
pengendalian dokumen terhadap
RM pengendalian
dokumen RM

2. Sarana pasien menyampaikan keluhan

a. Kotak saran tidak ada atau kotak saran tidak √ Belum tersedia pulpen Menyediakan Bulan Februari 2018
dilengkapi kertas dan pulpen untuk kritik dan saran dan kertas di kotak saran pulpen dan kertas
yang disampaikan pelanggan di kotak saran

b. Tidak pernah membuat kuisioner kepuasan √ Kuisioner belum dibuat Membuat dan Bulan Februari 2018
pelanggan menjalanakan
kuisioner

c. Smile Card yang dibuat bagaimana cara √ Sistem pembagian smile Memperbaiki Bulan Maret 2018
pengukurannya, jumlah yang dibuat, area prioritas, card yang belum baik sistem pembagian
yang bertanggungjawab terhadap smile card → smile card
tindak lanjut smile card

3. Fasilitas (Sarana dan prasarana)

a. Tidak aman akses saat masuk → terutama √ Lantai dengan tangga Memberi alas karet Sesuai rencana
pasien lansia, ibu hamil anak2 dan disabilitas tanpa dialas karet, jalan pada area tersebut, rehabilitasi total
menanjak di area depan melakukan re- puskesmas tahun
tidak dialas karet, satu design 2018
pintu, kurang luas, ada
ruang bermain anak di
area depan

b. Tidak ada area khusus untuk pasien √ Ruangan yang terbatas Menyediakan area Sesuai rencana
(pemisahan tempat duduk) khusus untuk rehabilitasi total
pasien (pemisahan puskesmas tahun
tempat duduk) 2018

c. Loket khusus pemisahan sehingga tidak terjadi √ Keterbatasan Melakukan re- Sesuai rencana
penumpukan pasien ruangan,jumlah tenaga design area rehabilitasi total
loket pendaftaran, puskesmas tahun
menambah jumlah 2018,penambahan
tenaga loket pegawai sesuai
usulan

d. Tidak ada pengeras suara √ Tersedia, dalam kondisi sering rusak dan
perlu diganti
 e. Tidak ada alat bantu untuk pasien lansia atau √ Tersedia kursi roda
pasien keterbatasan gerak
f. Kamar mandi/WC khusus lansia √ Belum tersedia kamar Menyediakan Sesuai rencana
mandi/WC khusus lansia kamar mandi/WC rehabilitasi total
(WC jongkok) dengan khusus lansia (WC puskesmas tahun
pintu membuka ke arah jongkok) dengan 2018
luar dan pegangan pintu membuka ke
tangan arah luar dan
pegangan tangan

g. Peralatan atau tanda bahaya → papan √ Tersedia papan peringatan lantai licin, √ Belum tersedia karet Menyediakan karet Sesuai rencana
peringatan lantai licin, karet untuk tangga/lantai pegangan di pintu masuk puskesmas untuk jalan menanjak di untuk jalan rehabilitasi total
yang licin, pegangan untuk naik tangga atau akses pintu masuk puskesmas, menanjak di pintu puskesmas tahun
jalan naik yang menanjak pegangan tangan di masuk puskesmas, 2018
setiap dinding puskesmas pegangan tangan di
setiap dinding
puskesmas

h. Letak kotak saran tidak terlihat √ Kotak saran belum di re- Melakukan re- Bulan Maret 2018
design design kotak saran
(tata graha)
i. Sirkulasi udara di ruang pendaftaran → kipas Kurang Hanya tersedia 1 kipas Menyediakan ruang Sesuai rencana
angin angin, luas ruangan yang pendaftaran yang rehabilitasi total
kurang memadai, memadai dengan puskesmas tahun
pencahayaan yang sirkulasi dan 2018
kurang pencahayaan yang
baik
j. Perangkat penunjang lain Kurang Belum cukup tersedia : Menyediakan : rak Maret 2018
rak penyimpanan penyimpanan tergantung
RM,map/baju RM,file RM,map/baju ketersediaan dana
box,dll RM,file box,dll

k. Kartu antrian/jumlah dan kondisi kartu Kurang Belum tersedia kartu Menyediakan kartu Maret 2018
antrian dalam jumlah antrian dalam tergantung
yang cukup dan kondisi jumlah cukup dan ketersediaan dana
kartu kurang baik dibuat sedemikian
rupa sehingga tidak
mudah rusak

l. Sarana dan prasarana pelayanan sesuai Kurang Luas ruangan pelayanan Menyediakan Sesuai rencana
dengan peraturan → tempat tidur dan undakan, kurang memadai,tidak ruangan pelayanan rehabilitasi total
kursi gigi, meja periksa, wastafel, handhygiene, ada pembatas privasi yang puskesmas tahun
pembatas privasi pasien, sirkulasi ruang pasien,flow/sirkulasi memadai,pembatas 2018
pemeriksaan pelayanan yang tidak baik privasi
pasien,memperbaik
i flow/sirkulasi
pelayanan
 m. Obat emergency √ Obat emergensi belum Melakukan Bulan Maret 2018
tertata dengan baik, monitring dan
ketersediaan obat dari berkoordinasi
Dinkes udah ED dengan petugas
farmasi tentang
tata kelola obat
emergency

n. Protap penatalaksanaan shock √ Tersedia protap tata laksana syok anafilaktik

dan akan dibuat lagi protap tata laksana
syok hipovolemi dan GCS (Maret 2018)

o. Jadwal tugas medis dan non medis √ Tersedia

p. Alat-alat medis dan alat penunjang lainnya √ Tersedia kartu kontrol pada alat
yang kondisinya terjadwal pemeliharaan dan waktu
untuk kalibrasi

q. Pegangan di dinding dan WC, pintu WC buka √ Belum tersedia pegangan Menyediakan Sesuai rencana
ke arah luar tangan di dinding dan pegangan tangan di rehabilitasi total
WC, pintu WC masih dinding dan WC, puskesmas tahun
membuka ke arah dalam pintu WC yang 2018
membuka ke arah
luar

r. Dinding depan apotek dibuat kaca/mika polos √ Dinding depan apotek Membuat dinding Sesuai rencana
tidak sampai menutup ke atas dengan rongga masih tertutup sampai ke depan apotek dari rehabilitasi total
dibawah untuk menyerahkan resep/obat atas kaca/mika polos puskesmas tahun
tidak sampai 2019
menutup ke atas
dengan rongga di
bawah

s. Posisi APAR kurang tinggi min. 1,2m √ Posisi APAR masih rendah Mengubah posisi Bulan Februari 2018
APAR min 1,2m

t. Helm pemadam kebakaran kurang 1 buah √ Helm pemadam Melengkapi jumlah Bulan Maret 2018
kebakaran kurang 1 buah helm

4. Petugas
a. Tenaga medis dan paramedis yang √ Tersedia
berkompeten dan memiliki ijin/SIP/STR berlaku
 b. Bekerja sesuai SOP Tidak Belum dilakukan Dilakukan Bulan Maret 2018
tahu monitoring tentang monitoring
kepatuhan petugas terhadap sikap
terhadap SOP petugas dalam
memberikan
pelayanan

c. Jadwal tugas medis dan paramedis √ Tersedia

d. Adakah pengamanan buat petugas dari √ Tersedia
penularan pasien batuk
5. Dokumen
a. Buku registrasi pasien/pencatatan √ Tersedia
b. Buku KTD/KNC/KPC/KTC √ Belum tersedia Menyediakan buku Bulan Februari 2018

c. Buku pendelegasian √ Belum tersedia Menyediakan buku Bulan Februari 2019

d. Uraian tugas √ Belum tersedia Membuat uraian Bulan Maret 2018

tugas
e. Buku rapat √ Belum tersedia Menyediakan buku Bulan Februari 2021

f. RM → cek ulang identitas pasien,lakukan √ Tersedia

SOAP,penulisan terapi,diagnosis,gunakan kode
yang baku RM →
sebelum melakukan SOAP harus ada :
RPD,RPK,Riwayat alergi,SOAP,KIE,pendelegasian
tugas

6. Pada pemberian obat

a. Pelaksanaan asuhan tidak sesuai rencana √ Tidak terjadi
asuhan
b. Kekeliruan dalam melakukan tindakan √ Tidak terjadi
medik/keperawatan
c. Kekeliruan dalam penulisan resep, penyediaan √ Tidak terjadi
obat,pemberian obat yang tidak perlu,tidak
memberikan obat yang diperlukan,peracikan
obat,informasi tentang obat,dsb
 d. Pemberian pelayanan yang tidak bersih √ Ruangan kurang bersih Dilakukan Bulan Maret 2018
monitoring
terhadap
kebersihan dalam
pemberian
pelayanan

e. Pemberian terapi yang tidak dimonitor √ Tidak ada monitoring Dilakukan Bulan Maret 2018
pemberian terapi, siapa monitoring
yang akan memonitor terhadap
pemberian terapi,
menentukan
petugas/dokter
yang akan
melakukan
monitoring

KETERANGAN
1 DIISI DENGAN KRITERIA SESUAI BAB
2 DIISI DENGAN REKOMENDASI SURVEIOR
3 JIKA SUDAH (P), JIKA BELUM (-)
4 DIISI DENGAN DOKUMEN YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMBUKTIKAN KOLOM 3
5 JIKA BELUM DILAKUKAN (P), JIKA SUDAH DILAKUKAN (-)
6 DIISI DENGAN PENYEBAB FAKTA DIKOLOM 5
7 DIISI DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAKTA DIKOLOM 6
8 DIISI DENGAN WAKTU PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN DIKOLOM 7
 REKOMENDASI SURVEYOR PASCA AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2017 UNTUK MUTU UKP

Dilakukan
No Rekomendasi Keterangan RTL Pelaksanaan
Sudah Belum
1 Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban Tentukan jadwal sosialisasi dan dokumentasikan
pasien sebagai bukti kegiatan
2 Survey tahun 2017 → cari ???

3 Hasil survey tempat parkir tidak rapi Pertanyaan di survey

4 Format hak dan kewajiban pasien tidak ada

tempat untuk nama&TT pasien
5 RM untuk satu KK satu map kertas lalu
dimasukkan ke map jepit
6 Sampling kepuasan belum memberikan data
tentang kepuasan pelanggan, smile card tidak
menggambarkan/memberikan data yang
diinginkan (alasan kenapa pasien tidak puas)
Smile card disebar di unit prioritas sesuai
persentase jumlah kunjungan, smile card
ditempel kertas untuk menulis alasan puas/tidak
puas/keluhan pasien, lengkapi
sarprasnya:pulpen/meja, kotak kepuasan di
simpan di luar

7 Sampling untuk waktu tunggu Sampling untuk waktu tunggu:10 orang ????

8 SOP monitoring dan evaluasi belum dibuat

9 Pemilahan nomor antrian Untuk lansia, bumil, gigi, disabilitas

10 Jumlah kursi dan pemasangan stiker apa tujuannyBerapa jumlah kursi, pemasangan stiker →
kenyamanan pasien
11 Catatan dokter di RM Catatan dokter harus sesuai dengan RPK/RPD,
SOAP dokter
Penulisan terapi harus sesuai dengan urutan di
resep → supaya bisa dicek di farmasi
12 Pelatihan untuk loket sebagai upaya peningkatan Mengajukan usulan untuk pelatihan oleh TU,
kompetensi petugas Dinkes wajib mengirimkan jawaban supaya bisa
ditindaklanjuti
13 Selain alat medis, alat-alat kesehatan lain (kanul
O2, nebulizer,dll) disterilkan dan dimasukkan
dimasukkan dalam kemasan, harus ada tanggal
terakhir disterilkan

14 Evaluasi inform concent dibuat untuk menilai

kelengkapan isi inform concent/SOP
15 Mutu UKP a. Peningkatan pemahaman mutu

b. Daftar tilik dibuat ulang isinya sesuai dengan

kebutuhan untuk data mutu
c. UKP ada lokmin linsek

d. Harus ada uraian tuga dari penanggungjawab

UKP
b. Manajemen risiko →FMEA min. 1x1th, harus
dimonitoring dan dievaluasi (salah diagnosa,salah
baca penunjang sehingga salah terapi,salah ambil
RM karena hilang/dipinjam,pemberian obat tidak
sesuai,keliru diit,pemakaian obat yang tidak
diperlukan,obat racikan harus bersih)

e. Buat laporan per 6 bulan tentang kegiatan yang

terintegrasi dengan program Cth : pasien TB
ditemukan banyak kasus, UKP diajak turun ke
lapangan dengan progrm TB, jadikan file project
buat kegiatan di tempat tersebut → hasil
→evaluasi →turun dg kesling →org promkes
→muncul kegiatan baru

16 TOR dibuat setiap kegiatan

17 IMM →Inform concent pakai register

18 Evaluasi hasil monitoring

19 Buat form lembar KIE dan ditempel di RM

20 Inform concent bisa pakai buku register untuk

kasus/tindakan berulang
21 Jika ada tindakan medis oleh dokter, ditulis
langkah/tindakan yang dilakukan di RM
22 Catatan perawat juga dicatat jika ada tindakan
perawatan
23 Buat status yang lengkap asuhan pelayanan
(catt.dokter,catt.perawat,catt.gizi,tindakan
bedah,dll)
24 Dibuatkan prioritas penyakit yang perlu di KIE
25 Poli mulai membuat minimal 10 RM yang terisi
lengkap untuk berbagai kasus dengan
kesinambungan layanan
26 Dokumentasikan kegiatan petugas UKP yang
dilakukan di program
27 Setiap petugas harus punya catatan harian
28 Poli pelayanan umum/poli gigi
Hal2 yg perlu diperhatikan
Buat daftar penyakitnya : ?????????
Cth : dokter ikut kegiatan posbindu/ukk/gizi/dll
untuk memberikan penyuluhan dan dibuatkan
laporan/buku agenda penyuluhan/catatan
harian
a. Tenaga yang kompeten dan memiliki ijin yg
berlaku
b. Alat2 medis dan alat penunjang lainnya yg
kondisinya terjadwal pemeliharaan dan waktu
kalibrasi
c. Sarpras sesuai dengan peraturan
d. Obat emergency
e. Protap tata laksana shock
f. Buku2 : buku register,buku IKP,buku
pendelegasian,uraian tugas,RM →re-
check,SOAP,terapi,diagnosa menggunakan kode
yg baku
a. Pelaksanaan asuhan tidak sesuai rencana
asuhan
b. Kekeliruan dalam tindakan medis/keperawatan

29 Pelatihan internal gadar oleh dokter terlatih
30 Keterlibatan UKP dalam homecare
31 Cantumkan sertifikat IME
32 Satu SK bisa mamayungi 4-5 SOP
33 Laboratorium
34 Setiap surat pengajuan/permintaan yang
diajukan ke Dinkes harus ada surat balasan
c. Kekeliruan dalam penulisan resep,penyediaan
obat,pemberian obat yg tidk perlu,tidak
memberikan obat yg diperlukan,peracikan
obat,informasi tentang obat,dll
d. Pemberian pelayanan yg tidak bersih
e. Pemberian terapi yg tidak dimonitor
TOR, susunan acara, undangan, laporan hasil
kegiatan, lampirkan sertifikat pelatihan
Tulis rencana tindakan di RM dari hasil
pemeriksaan lab, konseling,dll (korrdinasi dg unit
lain)
????
SK payung ????
a. Kepatuhan terhadap waktu pemeriksaan lab
(disampling n=50 →dievaluasi
terhadap:monitoring/sampling
b. Petugas lab:jam ambil darah??jam keluar
hasil??
c. Penggunaan APD (scout min 1 org 2
baju,pelindung kaki-sepatu krok
d. Risiko kerja:petugas tidak pakai APD
→kepatuhan kurang
e. Pengelolaan limbah →sampah benda tajam
tidak boleh dikubur, simpan di TPS,MOU dg RS
f. Evaluasi untuk pemeriksaan lab yang hasilnya
tinggi
g. Buat bukti laporan ketepatan label reagen
dengan jenis reagen (indikator mutu) →harus
dibuat buku pengecekan barang datang
h. Jika ada reagen yang tidak layak buat laporan
dan pengajuan ke Dinkes untuk tidak mengirim
reagen yang hampir ED
35 Pengelolaan sampah a. Monitoring produksi sampah di unit →brp kg
sampah yang dihasilkan per periode
b. Monitoring pengelolaan limbah

36 Audit Internal a. Kepatuhan membuat jadwal dan mamatuhi

jadwal (jdw dicentang),ada lembar audit
b. Audit tentang manajemen,Program,UKP
→sumber data dari komplain
c. Manual mutu dilihat

d. Audit klinis tentang kesesuaian pemeriksaan

dan pemberian terapi,penunjang
e. Audit tentang perencanaan obat2 untuk kasus
kegawatdaruratan
f. Bukti audit →layanan dilakukan sesuai standar
yang berlaku
37 Farmasi a. Hasil pengamatan obat apakah terapi dokter
sesuai dengan obat (dosis,umur,dll)
b. Pemantauan resep sesuai formularium dengan
buku monitoring resep →catat di buku
c. Peresepan maksimal????

d. Re-design utk ruang farmasi →kaca depan

38 Rekam Medis

Halaman depan RM a. Apakah ada perbedaan baju RM

→wanita,laki2,lansia,bumil,dll
b. Pengkodean/penomoran berdasarkan apa

c. Baju RM tidak ditulis lengkap →nama

lengkap,no,reg,no.BPJS,alamat,KK,dll
d. Data pasien :
nama,JK,TTL,umur,alamat,pekerjan,pendidikan,
Golda,status pernikahan,nama ortu,pekerjaan
ortu,nama suami/istri,no.reg,noBPJS
Isi RM b. Apakah medis/non medis melakukan SOAP →
Permenkes 269 th 2008 tentang isi rekam medis

c. Apakah isi RM dibedakan

→UGD,poli,KIA,Gigi,dll
d. Isi RM Rajal :
tgl&waktu,anamnesis(sekurang2nya
RPD,RPK),hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosa,renc.pelaksanaan,pengobatan
dan tindakan,pelayanan lain yg telah
diberikan(lab/konsultasi),utk px gigi lengkapi
odontogram klinik,persetujuan tindakan

e. Isi RM UGD : identitas px,tgl&waktu,anamnesis

sekurang2nya keluhan pasien,RPD,RPK),hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang
medis,diagnosa,rencana
penatalaksanaan/TP,pengobatan dan
tindakan,ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan UGD dan RTL,nama&tt
dokter,dokter gigi atau nakes tertentu yg
memberikan pelayanan,sarana transportasi yg
digunakan bagi pasien yg akan dipindahkan ke
sarana yankes lain,pelayanan yg telah
diberikan(terapi)

Hal2 yg perlu diperhatikan a. Pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan,pengobatan
b. Tindakan&pelayanan lain yg telah diberikan

c. Setiap pencatatan ke dalam RM harus dibubuhi

ttd dokter/dokter gigi/nakes tertentu yg
memberikan pelayanan secara langsung

d. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada RM dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan yg
dibetulkan dan dibubuhi paraf →tidak boleh di
type-X
 Penyimpanan RM a. Pemusnahan RM sesuai dengan ketentuan

b. File terakhir yang tidak boleh

dihilangkan:Penyakit TB, HIV, Hepatitis, Visum,
PMS, Flu burung, Difteri
39 APAR a. Tinggi APAR : 120 cm

b. Sosialisasi APAR

c. Helm

40 Bukti-bukti yang dilakukan untuk perbaikan mutu

a. Loket APD, identifikasi pasien, distribusi RM, hand

hygiene
b. Laboratorium keranjang spesimen, APD, hand hygiene

c. Farmasi LASA, keranjang resep, APD (masker), hand

hygiene
d. KIA APD, hand hygiene, re-check pasien, sterilisasi
alat (tgl terakhir disterilkan)
e. Poli APD, hand hygiene, re-check pasien, sterilisasi
alat (tgl terakhir disterilkan), SOP tindakan

41 Pendaftaran a. Alur/denah PKM yang dapat dilihat

b. Jenis pelayanan

c. RS rujukan

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Brosur/informasi kesehatan

f. Kotak saran

g. Kartu antrian
 h. Loket antrian : apakah ada loket khusus utk
lansia,anak,bumil,gigi,umum,dll
i. Fasilitas utk pasien lansia dg keterbatasan fisik

Proses pendaftaran a. Akses masuk ke PKM aman/tidak, ada yg

membahayakan keselamatan pasien →adakah
pegangan/handreel di dinding/WC jika posisi
masuk menanjak/bertangga, lantai jika ada
proses pembersihan ada tanda peringatan

b. Penanganan px disabilitas : bagaimana

wawancara,dll
c. Saat mengambil kartu antrian aman/tidak :
menggunakan paku standing (tidak berkarat)
atau pakai mesin antrian

d. Pemisahan no antrian

e. Kapan pemanggilan pasien : apakah setelah

menerima kartu antrian →lihat SOP
f. Apakah pengamanan buat petugas dari
penularan batuk →kotak masker
g. Apakah selalu disampaikan hak dan kewajiban
pasien
h. Apakah petugas selalu memberikan informasi
yang dibutuhkan
Petugas a. Sikap petugas saat memberikan pelayanan
→mendengar,menyampaikan informasi terkait
keluhan penyakit pasien

b. Jumlah petugas pendaftaran

Ruangan pendaftaran a. Tata graha pendaftaran,penyimpanan

RM,sirkulasi,pencahayaan,dll
b. Susunan RM

c. Family folder/personal folder

d. RM masing2 berbaju/punya rumah yg

seragam/atau ada spesifikasi lain
 Dokumen pendaftaran a. Buku pencatatan atau menggunakan sistem
komputerisasi
b. Buku2 lain : buku IKP,buku rapat,buku
pendelegasian,uraian tugas,buku berita acara
pemusnahan dokumen,buku peminjaman RM

42 Tim mutu harus ada rapat bulanan

43 Harus ada uraian tugas dari pananggungjawab

UKP
44 Yang berhubungan dengan keselamatan a. Evaluasi terhadap pemisahan nomor antrian
terhadap waktu pelayanan
b. Evaluasi terhadap jumlah kursi dan stiker
terhadap kenyamanan pasien
c. Evaluasi terhadap penyimpanan dokumen RM
terhadap keamanan RM supaya tidak tercecer
atau hilang

45 Unit Gawat Darurat a. Posisi UGD harus di depan

b. Jangan terlalu banyak meja

c. Harus ada lemari untuk menata obat dan

tertata dengan baik

d. Harus ada ambubag,O2,kanul,dll

e. Wastafel

f. Petugas jaga

g. Buku-buku

h. APD khusus

46 SK pendelegasian Diagosa penyakit, pemberian AB harus

dikonsultasikan, tindakan sesuai askep, KIE
sesuai askep, obat2an AB,psikotropika,dll

47 Pintu WC bukaan depan, harus ada slot depan

belakang, hand reel, posisi ambulan harus di
depan UGD, kloset duduk, lantai tidak licin
48 Diperbolehkan untuk buat area rokok

49 Kredential Penempatan SDM harus sesuai dengan

kompetensi (syarat kompetensi di masing2
ruangan)
Kemampuan untuk menangani gadar/identifikasi
kasusu gadar
50 Proses kredential Untuk petugas baru : dengan orientasi

51 Setiap selesai pelatihan harusada sosialisasi

52 Harus ada buku pelimpahan tugas oleh petugas

loket kepada petugas lain di loket
53 Pelayanan inovasi Puskesmas santun lansia????dll

54 Petugas pemberi pelayanan Harus ramah, mendengarkan, jumlah petugas

ditambah, tata kelola, sirkulasi, status pasien
harus aman, buku catatan di tiap unit, buku
pendelegasian

55 Kuisioner kepuasan pasien Buat kuisioner

56 Sarpras Harus aman, ada area khusus

57 Pelayanan berkesinambungan Diagnosa → Tindakan → Laboratorium → Obat

(PIO) → Biaya
58 Evaluasi kepatuhan pasien untuk duduk di kursi Lakukan evaluasi????
yang sesuai
59 Buat foto2/dokumentasi2 sosialisasi kegiatan Leaflet, rekaman tentang hak dan kewajiban yang
disampaikan dalam 3 bahasa
60 Regulasi external

61 Regulasi internal SK, Pedoman internal

62 SOP pendaftaran belum ada gambaran untuk Monitoring waktu tunggu pelayanan
mengatasi waktu tunggu
63 Ijin operasional puskesmas
64 Usulan pengalihan fungsi ambulan

65 Tempel yankes dasar dan pengembangan

66 Di ruang kapus ada peta untuk jejaring, pos UKK

 BAB..(DIISI SESUAI BAB)

Puskesmas : NAMA PUSK YG DIDAMPINGI PASCA AKREDITASI

Kab/ Kota : KAB/KOTA TEMPAT PUSKESMAS BERADA
Tanggal : TANGGAL PELAKSANAAN PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI
Pendamping : NAMA PENDAMPING YANG MELAKUKAN PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

HASIL PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

RENCANA TINDAK
WAKTU SUDAH BELUM
NO LANJUT DOKUMEN BUKTI PENYEBAB RENCANA TINDAK WAKTU
DILAKUKAN DILAKUKAN LANJUT PELAKSANAAN RTL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

KETERANGAN :
1 : DIISI DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT SESUAI KOLOM 8 DI FORMAT 1
2 : DIISI DENGAN WAKTU PELAKSANAAN RENCANA SESUAI KEGIATAN DIKOLOM 1
3 : JIKA SUDAH (P), JIKA BELUM (-)
4 : DIISI DENGAN DOKUMEN YANG DIGUNAKAN UNTUK MEMBUKTIKAN KOLOM 3
5 : JIKA BELUM DILAKUKAN (P), JIKA SUDAH DILAKUKAN (-)
6 : DIISI DENGAN PENYEBAB FAKTA DIKOLOM 5
7 : DIISI DENGAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAKTA DIKOLOM 6
8 : DIISI DENGAN WAKTU PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN DIKOLOM 7