Anda di halaman 1dari 3

RM 03

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN


KLINIK DKT
POLKES 05.09.10 NGANJUK
Jl. Panglima Sudirman 16 Nganjuk Telp. 0358 – 3512372
Email : poskesnganjuk@yahoo.com Kode Pos. 64412

Nama :
No. RM :
CATATAN MEDIS PASIEN
Tgl Lahir :
RAWAT JALAN
Jenis Kelamin :
Mohon diisi atau tempel label jika ada

ALERGI OBAT :

Nama &
TGL/ PROFESI / Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Intruksi Tenaga
ICD Ttd
JAM BAGIAN Penatalaksanaan Pasien Kesehatan
Petugas
ALERGI OBAT : RM 03
Nama &
TGL/ PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Intruksi Tenaga
ICD Ttd
JAM / BAGIAN Penatalaksanaan Pasien Kesehatan
Petugas

Anda mungkin juga menyukai