Nama :
No. RM :
CATATAN MEDIS PASIEN
Tgl Lahir :
RAWAT JALAN
Jenis Kelamin :
Mohon diisi atau tempel label jika ada
ALERGI OBAT :
Nama &
TGL/ PROFESI / Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Intruksi Tenaga
ICD Ttd
JAM BAGIAN Penatalaksanaan Pasien Kesehatan
Petugas
ALERGI OBAT : RM 03
Nama &
TGL/ PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Intruksi Tenaga
ICD Ttd
JAM / BAGIAN Penatalaksanaan Pasien Kesehatan
Petugas