RM

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

Berat Badan/ Tinggi Badan ........... Kg ...........cm Tanggal Masuk Jam..............WIB
Diagnosa Masuk RS Tanggal Keluar Jam..............WIB
Kode ICD:
Penyakit Utama l. Lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta
Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi
Ruang Rawat/Kelas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: A15.0
HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 54 KETERANGAN
3 6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Pasien masuk
Dokter IGD
via IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Pasien masuk
Dokter Spesialis
via RJ

Perawat Primer: Kondisi

ASESMEN AWAL Umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan
tanda-tanda vital, riwayat
dengan asesmen
alergi, skrining gizi, nyeri,
bio-psiko-
status fungsional: bartel
sosisal, spiritual
index, risiko jatuh, risiko
dan budaya
KEPERAWATAN decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya

Darah Lengkap (LED,

Hitung Jenis Leukosit)

2. LABORATORIUM Uji Sputum BTA 3x

Saturasi O2 Varian

TCM/Gene Xpert

3. RADIOLOGI/ Rontgen Dada PA

IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Visite
Dokter DPJP harian/Follow
up
a. ASESMEN MEDIS
Dokt Non DPJP / dr. Atas Indikasi
Ruangan / Emergency

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 54 KETERANGAN
3 6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

b. ASESMEN Dilakukan 3
Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN shift

Lihat risiko
malnutrisi
melalui
skirining gizi
dan mengkaji
data
antropoe,etro,
niokimi,
Tenaga Gizi sik/klinis,
c. ASESMEN GIZI riwayat
(Nutrisionis/Dietisien)
makan
termasuk
alergi
makanan serta
riawayat
personal.
Asesmen
dalam 48 jam

Dilanjutkan
Telaah Resep intervensi
farmasi sesuai
d. ASESMEN FARMASI hasil Telaah
dan
Rekomendasi
Rekomendasi Obat obat

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Tuberkulosis Paru

00030 Gangguan pertukaran Masalah

gas keperawatan
00032 ketidak efektifan pola yang dijumpai
napas setiap hari.
b. DIAGNOSIS 00094 Risiko ketidak Dibuat oleh
KEPERAWATAN mampuanaktivitas perawat
penanggung
jawab mengacu.
00007 Hypertermia pada diagnosis
SDKI
Sesuai dengan
data asesment,
Peningkatan kebutuhan
zat gizi energiterkait kemungkinan
meningkatnya kebutuhan sajaada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI untuk menjaga suhu tubuh lain / diagnosis
ditandai dengan asupan berubah
tidak adekuat, demam(NI-1.1) selama perawatan

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 54 KETERANGAN
3 6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

Identikasi Kebutuhan
Edukasi & Latihan Selama
Perawatan Program
7. DISCHARGE PLANNING pendidikan
Identikasi kebutuhan di pasien dan
rumah
keluarga.
Hand Hygiene

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Oleh semua
pemberi asuhan
berdasar atas
kebutuhan &
Discharge
Penjelasan Diagnosis Planning Pengisian
formulir informasi
dan edukasi
a. EDUKASI / INFORMASI terintegrasi oleh
pasien/keluarga.
MEDIS

Edukasi gizi
dilakukan saat
Rencana terapi awal masuk dan
atau pada hari ke 4
atau ke 5.

Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING Diet makanan lunak atau
GIZI makanan saring
C. EDUKASI Teknik reklaksasi napas
KEPERAWATAN dalam
Posisi
Pencegahan Aspirasi

Pencegahan Penularan

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat

PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi Di TTD
TERINTEGRASI Keluarga /Pasien

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

IVFD NaCL 0,9% untuk
CAIRAN INFUS rehidrasi dankoreksi kalori Sesuai DPJP
dan elektrolit
Simptomatik / Supportif : Sesuai DPJP
Antipirektik Mukolitik

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 54 KETERANGAN
3 6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

TB paru SO kasus baru BTA

positif atau BTA negative
diobati dengan OAT
kategori 1 TB paru SO
dengan riwayat pengobatan
sebelumnya (relaps/gagal/
loss follow up)diobati
dengan OAT kategori 1
dosis harian Tabel 1. Dosis
panduan OAT KDT kategori
1 (2(HRZE)/4(HR)3)
Tahap Intensif Tahap Lanjut 3

TATALAKSANA Berat Badan

setiap hari RHZE kali seminggu RH

(150/75/100/275) (150/150)

30-37 kg
Selama 56 hari
2 tablet 4 KDT
Selama 16 minggu
2 tablet 2 KDT
Sesuai DPJP
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
>71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

Tabel 2. Dosis Paduan OAT KDT

kategori 1 (2(HRZE)/4(HR))
Tahap Intensif Tahap Lanjut 3
Berat Badan
setiap hari RHZE kali seminggu RH
(150/75/100/275) (150/150)
Selama 56 hari Selama 16 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet
>71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet

Varian

10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)

TLI MEDIS Perawatan ICU dan

penggunaan ventilator bila
didapatkan gagal napas

TLI KEPERAWATAN Monitoring pernapasan, suhu, Mengacu kepada

retraksi dada, suara napas SDKI

memberikan posisi
Manajemen pencegahan risiko
jatuh
Manajemen nyeri

Fluid Management
Infection Control
Medication Management
Medikasi IV
Medication : oral
Pasang IV Line dengan cairan RL
Oksigenasi
Suction
Kateteriasi
Bladder training
Perawatan ICU

nutrisi/gizi

TLI GIZI Pemenuhan kebutuhan

Lemba
 RM
Bentuk
makana
n,
kebutuh
an zat
gizi
sesuaik
an
dengan
usia
dan
kondisi
klinis,
secara
bertaha
p

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 54 KETERANGAN
3 6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

Sesuai hasil
TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring

11. MONITORING & EVALUASI

(Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Revie Monitor

a. DOKTER DPJP
perkembangan
Verikasi Rencana Asuhan pasien
b. KEPERAWATAN Mengacu pada
TTV
SDKI
Status pernapasan
Tingkat Kesadaran
Aktivitas dan toleransi

Sesuai dengan
masalah gizi dan
gejala yang akan
dilihat
kemajuannya.
c. GIZI Monitoring asupan makan Monev pada hari
ke - 4/ke-5
kecuali asupan
makanan,
mengacu pada
DINT (International
Dietetic & Nutrition
Terrminology )

Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi

Menyusun
Software interaksi.
Dilanjutkan
dengan intervensi
farmasi yang
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat
sesuai

berdasarkan
Monitoring Efek Samping
anamnesis,
Obat
pemeriksaan
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI sik

dan
a. MEDIS pemeriksaan
penunjang
b. KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis
a. MEDIS

Lemba
 RM
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

HARI PENYAKIT
KEGIATAN 7
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 KETERANGAN
6
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

Didapatkan diagnosis
denitif bakteripenyebab
Tuberculosis
dari pemeriksaan penunjang

Tanda vital, intake,

mobilisasi baik

Mengacu pada
b. KEPERAWATAN TTV, kesadaran SDKI Dilakukan
dalam 3 shift
Toleransi aktivitas
Kebutuhan sehari - hari
Status gizi
berdasarkan
c. GIZI Asupan makan > 80% antropometri,
biokimia, sik
/klinis

Optimalisasi status gizi

Meningkatkan
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi kualitas hidup
pasien

Obat rasional
Status pasien/
Umum : Tanda vital baik, Tanda vital
14. KRITERIA PULANG sesuai dengan
intake baik, mobilisiasi baik
PPK
Khusus :pemeriksaan sik
dan pemeriksaan penunjang
kembali normal/perbaikan

15. RENCANA PULANG/ Resume Medis dan Pasien membawa

EDUKASI PELAYANAN Keperawatan Resume
Perawatan/Surat
LANJUTAN
Rujukan/Surat
Kontrol/Homecare
saat pulang.

Penjelasan diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien Surat
pengantar kontrol

VARIAN

Variasi Pelayanan Yang

Tanggal / Jam Alasan Nama DPJP dan TTD
Di Berikan

Lemba
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA F70
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA No.RM :
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
JalanProvinsi, Sukadana- Kayong Utara. KodePos 78852 Nama Lengkap :
Email :rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD)
Tanggal Lahir : .......... / .......... / .......... * FORMULIR
(tanggal/bulan/tahun) CLINICAL PATH
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan * (Beri tanda v salah satu)
WAY T B

FORMULIR CLINICAL PATHWAY TUBERCULOSIS

Sukadana, ....../............... 20.....

Dokter penanggung jawabab Perawat penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

layanan

(…………………….....) (…………………….....) (…………………….....)

NIP. NIP. NIP.

Lemba