CLINICAL PATHWAY CA SERVIX

SMF: OBSTETRI-GINEKOLOGI
RSUD TORA BELO

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS KETUBAN PECAH DINI Tgl.Keluar
Ketuban pecah dini, usia kehamilan <37 minggu, onset partus 24 jam Kode ICD: O42.01
Ketuban pecah dini, usia kehamilan <37 minggu, onset partus >24 jam Kode ICD: O42.11
Ketuban pecah dini, usia kehamilan 37-42 minggu, onset partus 24 jam Kode ICD: O42.02
Penyakit Utama
Ketuban pecah dini, usia kehamilan 37-42 minggu, onset partus >24 Kode ICD: O42.12
jam Kode ICD: O42.90
Ketuban pecah dini, unspecified
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 BIAYA/
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT TARIF

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Pasien
Dokter IGD masuk via
ASESMEN AWAL IGD
MEDIS Pasien
Dokter Spesialis masuk via
RJ
ASESMEN AWAL
Evaluasi TTV
KEPERAWATAN
Darah lengkap
2. LABORATORIUM CT/BT
HbsAg, Anti HIV, Rapid Antigen Varian
USG Obstetri
3. RADIOLOGI/
Foto Thorax Usia >35 th
IMAGING
EKG Usia >35 th

Spesialis Anestesi Jika SC

4. KONSULTASI Spesialis Anak Jika SC

2. ASESMEN LANJUTAN
Visite
Dokter DPJP harian/
a. ASESMEN MEDIS
follow up
Dokter Jaga IGD Atas
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 BIAYA/
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT TARIF

1 2 3 4 5 6 7
indikasi/Eme
rgency
Dilakukan
b. ASESMEN Perawat penanggung jawab
dalam 3
KEPERAWATAN Follow up TTV
shift
c. ASESMEN GIZI Ahli gizi
Telaah resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS KETUBAN PECAH DINI

b. DIAGNOSIS Kode ....

KEPERAWATAN Kode ....

c. DIAGNOSIS GIZI

Informasi tentang aktivitas yang dapat

dilakukan sesuai dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
7. DISCHARGE kegunaan obat, dosis dan efek
PLANNING samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS

b. EDUKASI &
Diet
KONSELING GIZI

c. EDUKASI Tekhnik bernafas

KEPERAWATAN
Posisi tidur
Informasi obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. CAIRAN INFUS RL : Dextrose 5% (1:1)
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 BIAYA/
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT TARIF

1 2 3 4 5 6 7

Cefuroxime 750 mg/12 jam/IV Lini ke-I

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV Lini ke-II
b. INJEKSI
Bila usia
Dexamethasone 2 amp/12 jam/IV kehamilan
prematur
c.ORAL

d.TOPIKAL

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Bila usia
Pematangan Paru Janin kehamilan
prematur
Bila tidak ada
Induksi Persalinan kemajuan
a. TLI MEDIS persalinan
Bila ada tanda
Sectio Caesarean gawat janin

e. TLI KEPERAWATAN

f. TLI GIZI Diet

g. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

a. DOKTER DPJP Visite

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Tirah baring
b. KEPERAWATAN Posisi setengah duduk
c. FISIOTERAPI
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 BIAYA/
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT TARIF

1 2 3 4 5 6 7
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Keluhan berkurang
Tidak ada komplikasi

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Tanda vital normal

14. KRITERIA PULANG Keluhan berkurang Sesuai PPK

Pasien
Resume Medis dan Keperawatan membawa
15. RENCANA Resume
PULANG/ Perawatan/
EDUKASI Surat Rujukan
PELAYANAN Edukasi keadaan dan terapi pasien / Surat
Kontrol/Home
LANJUTAN care saat
pulang.
Surat pengantar kontrol

VARIAN

_______, _____________
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (____________________) (____________________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan