PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAHAYU
Taman Kopo Indah III RT 02/22 Ds.Mekarrahayu Kec.Margaasih
Telp (022) 5411512 email : pkmrahayu_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Nomor :…………………………………….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :………….Tahun / Bulan* L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
Bukti diri / No. KTP :…………………………………………………………….
Wali dari pasien :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :…………..Tahun / Bulan* L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
No. Rekam Medis :…………………………………………………………….
Berdasarkan penjelasan dokter / perawat / bidan tentang kondisi pasien, saya menyetujui
tindakan rujukan ke Rumah Sakit……………………………………………….,
untuk mendapatkan penanganan dan tindakan medis lebih lanjut. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, …………………………..

Dokter / Petugas Yang membuat pernyataan

(…………………………) (…………………..................)

Keterangan : ( * ) Lingkari salah satu