Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
Alamat: Jl. Raya Simpang Tiga-Darit Kecamatan Banyuke Hulu Kabupaten Landak
Tlp/Hp: 0813 4564 5254 Email:puskesmassimpangtiga1@gmail.com Kode Pos 79364

FORMULIR PENANDAAN AREA TINDAKAN MEDIS


Nama Pasien : Tanggal Tindakan :
Tanggal Lahir : Tindakan :
No RM : Diagnosa :

Tandai dengan tanda 


Saya menyatakan bahwa lokasi tindakan medis yang telah ditetapkan pada
gambar diatas adalah benar

Pasien / Keluarga Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai