PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PACIRAN
JL. RAYA PACIRAN NO. 78 Telp (0322) 661161
PACIRAN
Kode Pos 62264

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomer : 812/ /413.105.29/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. H. M. H U D A
NIP : 195912171989031006
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Paciran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat, tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan sehat/tidak sehat *

Untuk keperluan :
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Paciran,
Catatan : Dokter Pemeriksa
- Berat badan : Kg
- Tinggi Badan : Cm
- Buta warna : ya / tidak
- Tensi : mmhg dr. H. M. H U D A
- Nadi : x / Menit NIP. 195912171989031006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PACIRAN
JL. RAYA PACIRAN NO. 78 Telp (0322) 661161
PACIRAN
Kode Pos 62264

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomer : 812/ /413.105.29/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. H. M. H U D A
NIP : 195912171989031006
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Paciran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat, tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan sehat/tidak sehat *

Untuk keperluan :
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Paciran,
Catatan : Dokter Pemeriksa
- Berat badan : Kg
- Tinggi Badan : Cm
- Buta warna : ya / tidak
- Tensi : mmhg dr. H. M. H U D A
- Nadi : x / Menit NIP. 195912171989031006