Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PACIRAN
JL. RAYA PACIRAN NO. 78 Telp (0322) 661161
PACIRAN
KodePos 62264

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomer : 812/ /413.105.29/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.M. HUDA


Dokter di : UPT Puskesmas Kec. Paciran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LESTARI AYU DWI RETNANI


Tempat, tgl Lahir : Lamongan,12 Januari 1989
Pekerjaan : Perawat Puskesmas Paciran
Alamat : Tunggul Paciran Lamongan

Berdasarkan pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan sehat/tidak sehat *


Untuk keperluan : Perpanjangan STR

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Paciran, 03 Januari 2017

Catatan : Dokter Pemeriksa


- Berat badan : 51 Kg
- Tinggi Badan : 150 Cm
- Buta warna : tidak
- Tensi : 120/80mmhg dr. H.M HUDA
- Nadi : 88 x / Menit NIP. 19591217 198903 1 006

Anda mungkin juga menyukai