FROM NUTRITION CARE PROCESS

A. INFORMASI UMUM/ IDENTITAS PASIEN

a. Inisial pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Kondisi sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan : -
B. DATA PASIEN SAAT AWAL MASUK PUSKESMAS
a. Tanggal masuk rumah sakit :
b. Keadaan saat masuk :
c. Diagnosis Penyakit :
d. Terapi yang diberikan (terapi medis, terapi diet, terapi pengobatan dll) : -
e. Diag. Data riwayat kesehatan dan pengobatan sebelum dirawat :-
f. Data riwayat gizi sebelum dirawat dan sebelum studi kasus : -
C. SKRINNING

FORMULIR MNA (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT) jika lansia

FORMULIR MST/MUST jika dewasa
FORMULIR STRONGKID jika anak-anak
D. ASSESSMENT
1.1 Data Antropometri
*IMT = BB(kg)/TB(m²)
**BBI = TB-100
Tabel 1. Data Antropometri Pasien

Terminologi Antropometri Hasil Nilai Interpretasi

AD 1.1.1 BB saat ini
BB dulu
AD 1.1.2 TB
AD 1.1.5 IMT 18,5-22,9 kg/m²
Kesimpulan :

1.2 Data Biokimia

Tabel 2. Data Biokimia Pasien

Terminologi Biokimia Hasil Kadar Normal Interpretasi

Kesimpulan :

1.3 Data Klinis dan Fisik

 Tabel 3. Data Klinis/Fisik Pasien

Terminologi Biokimia Hasil Kadar Normal Interpretasi

Kesimpulan :

1.4 Data Riwayat Gizi

Tabel 4. Data Kualitatif
(Asupan Makan Sebelum Masuk Puskesmas)

Terminologi Riwayat Diet Hasil

FH 1.2.1 Pola Makan
FH 2.1 Kebiasaan Makan
FH 7.3.1 Aktifitas Fisik
Kesimpulan :

Tabel 6. Data Standar Pembanding Asupan SMRS dengan Kebutuhan Gizi

Terminologi Asupan Kebutuhan Gizi Pencapaian Comperative Interpertasi

SMRS SMRS Standart
(%)
CS-1
Kebutuhan
Energi
CS-2
Kebutuhan
Zat Gizi
Makro
Kesimpulan :

Tabel 7. Data Standar Pembanding Asupan dirs saat Assessment dengan Kebutuhan Gizi dirs

Terminologi Asupan Kebutuhan Gizi Pencapaian Comperative Interpertasi

SMRS SMRS Standart
(%)
CS-1
Kebutuhan
Energi
CS-2
Kebutuhan
Zat Gizi
Makro
Kesimpulan :
1.5 Data Riwayat Personal
Tabel 8. Data Riwayat Personal Pasien

Terminologi Data Pasien

CH-1.1.1 Usia :
CH-1.1.2 Jenis Kelamin :
CH-1.1.3 Suku :
CH-1.1.7 Peran dalam keluarga :
CH-1.1.10 Aktifitas :
CH-2.1.1 Keluhan :
CH-2.1.2 Diagnosa :
CH-3.1.6 Pekerjaan :
CH-2.1.14 Riwayat Penyakit :

E. DIAGNOSIS GIZI

2.1 Kemungkinan Diagnosa Gizi berdasarkan Hasil Asessmen

Tabel 9. Kemungkinan Diagnosa Gizi

Terminologi Problem Etiologi Symtoms

3.2 Penentuan Prioritas Diagnosa Gizi

Tabel 10. Penentuan prioritas Diagnosa Gizi

Terminologi Problem Etiologi Symtoms

F. INTERVENSI GIZI
1. TUJUAN
2. TARGET
3. JENIS INTERVENSI
4. PRINSIP DIIT
- Energi diberikan dengan kebutuhan yaitu
- Protein diberikan 15% dari kebutuhan total yaitu
- Lemak diberikan 25% dari kebutuhan total yaitu
- Karbohidrat diberikan 60% dari kebutuhan total yaitu
5. SYARAT DIIT
 6. PERSKRIPSI DIIT
- Jenis Diit :
- Bentuk Makanan :
- Rute Makanan :
- Frekuensi Pemberian :
- Modifikasi Zat Gizi
Dihitung sesuai kebutuhan saat di RS yang akan diintervensi
1. Perhitugan kebutuhan gizi
Gizi Makro
Energi :
Protein :
Lemak :
Kh :
G. IMPLEMENTASI
1. Pemberian Diit
Perencanaan Menu :
Pagi Siang Malam dan Selingan Pagi dan Sore

2. Perencanaan Edukasi Gizi

Hari, Tanggal
Durasi
Tempat
Topik
Tujuan
Sasaran
Materi -
Metode
Media
Evaluasi

H. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Metode Waktu Evaluasi/ Target